妊娠期糖尿病患者产后1年糖脂代谢及血压状况

黎丽嫦 张海花 班正贺

广东省广州市白云区妇幼保健院(510410)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常见并发症[1]。2014年全球育龄期女性GDM患病率约16.9%[2]。我国基于GDM新诊断标准针对11601例产妇调查患病率为15.4%[3]。GDM不仅增加不良妊娠结局风险，且在产后6～12周甚至更长时间内患者仍存在糖脂代谢异常，这类患者往往具有更高的产后肥胖、糖尿病、高血压、炎症等心血管疾病代谢紊乱风险因素[4]。本研究随访观察了120例GDM患者产后1年的糖脂代谢转归情况，为GDM妇女产后心血管相关疾病预防干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2017年6月本院规律产检且住院分娩的GDM孕妇120例，同期正常孕妇120例。研究获得医院伦理委员会审核批准，研究对象均自愿参与研究且签署知情同意书。GDM诊断采用2011年美国糖尿病学会(ADA)推荐的GDM新诊断标准[5]。纳入标准：①符合GDM诊断标准；②年龄20～45岁；③单活胎、自然妊娠；④无其他严重内科合并症及产科并发症；⑤认知功能、精神状态及沟通交流能力正常；⑥文化程度在小学以上，能够配合随访。排除标准：①妊娠前具有糖尿病、高脂血症、高血压、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征(PCOS)、肝肾疾病、心脑疾病等病史者；②妊娠期合并感染、贫血及其他妊娠期并发症或合并症者；③产后合并严重内科疾病及内分泌疾病者，如肾炎、胰腺炎、甲状腺功能亢进等；④多胎妊娠、辅助生育技术妊娠者；⑤产后服用对血压、血糖及血脂有影响药物者。对照组妊娠24～28周口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查排除GDM，其余排除标准同GDM组。

1.2 研究方法

1.2.1分组采用前瞻性病例对照研究将入选孕妇分为GDM组和对照组。完成产后随访者根据糖脂代谢情况分为糖代谢正常组(NGM组)异常组(AGM组)、脂代谢正常组(NLM组)异常组(ALM组)；根据高血压诊断标准分为高血压组(HP组)与血压正常组(非HP组)。

1.2.2资料收集由专人收集并录入，一般资料包括年龄、身高、体重、基础血压、入院血压、家族史、孕产史、孕期用药情况、孕期糖尿病(DM)饮食运动遵从率、孕期医学营养治疗(MNT)率、孕期OGTT测试结果、空腹胰岛素(FINS)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.2.3产后随访产后满6周即联系并督促研究对象返院随诊，内容包括：①一般情况，复核年龄、孕产史、家族史、产后均衡饮食情况、产后规律运动(≥1h/d，≥3次/周)、产后母乳喂养等，复测身高、体重、血压等，并计算体质指数(BMI)。②糖脂代谢指标，空腹OGTT试验、FINS、TG、TC、HDL-C、LDL-C等。采用稳态模型评估法(HOMA)计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，采用HOMA法计算β细胞功能指数(HBCI)。

1.2.4观察指标及诊断标准①血糖异常，糖尿病前期(pr-DM)，空腹血红蛋白(HbAlc)5.7%～6.5%、FBG 5.6～6.9mmol/L、OGTT 2hPG 7.8～11.1mmol/L ，满足3项中1项；糖尿病(DM)，空腹HbAlc≥6.5%、FPG≥7.0mmol/L、OGTT 2hPG≥11.1mmol/L、典型高血糖症状或高血糖危象且随机血糖≥11.1mmol/L[5]，满足4项中至少1项。②血脂异常，TG≥1.70mmol/L为高TG血症，TC≥5.18mmol/L为高TC血症，HDL-C≤1.04mmol/L为低HDL-C血症，LDL-C≥3.37mmol/L为高LDL-C血症[6]。③高血压(HP)，SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg。④超重(肥胖)，BMI≥24 kg/m2。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组产前一般资料比较

GDM组与对照组年龄、初产妇占比、入院BMI、入院孕周、孕期增重及基础血压(SBP、DBP)比较未见差异(P>0.05)，DM、HP家族史、孕期DM饮食运动、孕期胰岛素使用率、孕期医药营养率(MHT)、孕前BMI及入院时血压(SBP、DBP)均高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组产前生化指标比较

GDM组产前FPG、1hPG、2hPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG水平均高于对照组，HBCI、HDL-C水平低于对照组(P<0.05)，LDL-C水平两组比较无差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组产前一般资料比较

表2 两组产前生化指标比较

2.3 两组产后随访情况比较

两组均完成随访，产后1年时GDM组的BMI、FPG、2hPG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP及产后超重/肥胖率均高于对照组，HDL-C低于对照组(均P<0.05)，但FINS、HBCI、产后均衡饮食率、产后规律运动率及母乳喂养率比较两组未见差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组产后随访结果比较

2.4 两组产后1年糖脂代谢转归比较

产后1年随访显示，GDM组糖代谢异常57例(47.5%)，包括T2 DM48例，Pre-DM9例；脂代谢异常57例(47.5%)，高血压20例(16.7%)，超重(肥胖)42例(35.0%)。对照组糖代谢异常9例(7.5%)，均为Pre-DM无T2DM；脂代谢异常23例(19.2%)，高血压2例(1.7%)，超重(肥胖)24例(20.0%)。GDM组的AGM、ALM、HP、超重(肥胖)发生率均高于对照组(χ2=48.150、21.675、16.213、6.771，P=0.000、0.000、0.000、0.009)。

2.5 GDM组产后HP发生的单因素分析

GDM孕妇产后HP者年龄、孕前BMI、入院SBP和DBP、产前HOMA-IR、产后AGM、ALM、超重(肥胖)均高于非HP者，孕期DM饮食运动遵从率、MNT、产后均衡饮食率和规律运动率均低于非HP组(均P<0.05)，见表4。

表4 GDM患者产后发生HP单因素分析

指 标 HP组(n=20)非HP组(n=100)t/χ2P血压(mmHg, x±s) 基础SBP106.2±13.5104.7±10.20.5670.572 DBP70.5±9.268.9±8.70.7430.459 入院SBP124.0±16.4116.5±14.32.0770.040 DBP76.9±10.270.5±9.22.7960.006产前( x±s) FPG(mmol/L)4.73±0.754.56±0.641.0530.294 1hPG(mmol/L)5.83±1.125.64±1.010.7540.452 2hPG(mmol/L)7.15±1.236.98±1.050.6420.522 FINS(U/L)9.97±1.949.66±1.650.7440.458 HOMA IR2.13±0.511.91±0.432.0230.045 HBCI183.45±35.17181.17±32.290.2840.777 TC(mmol/L)5.93±1.825.81±1.690.2860.775 TG(mmol/L)3.45±1.123.11±0.891.9910.049 LDL C(mmol/L)3.01±0.922.62±0.772.0000.048 HDL C(mmol/L)1.33±0.331.41±0.350.9410.348产后[例(%)] AGM15(75.0)42(42.0)7.2780.007 ALM14(70.0)43(43.0)4.8720.027 均衡饮食8(40.0)69(69.0)6.0960.014 规律运动1(5.0)25(25.0)3.9280.047 超重/肥胖12(60.0)30(30.0)6.5930.010 母乳喂养15(75.0)77(77.0)0.0370.847

2.6 GDM患者产后HP的多因素分析

以是否发生HP为因变量，以单因素分析具有统计学意义的指标为自变量，采用logistic多因素回归模型分析显示，孕前BMI、入院DBP、HOMA-IR、产后AGM、ALM、超重(肥胖)是产后HP的危险因素，产后均衡饮食、规律运动是其保护因素(P<0.05)，见表5。

表5 GDM患者产后发生HP多因素分析

3 讨论

相关研究显示，糖尿病患者中39.6%～80.0%可发生高血压，增加心脑血管事件甚至死亡风险[7]。国外研究[8-9]显示，年龄、性别、BMI、DM病程、SBP等是糖尿病患者发生HP的独立危险因素，但国内关于DM患者的HP发病情况研究较少，尤其缺乏对GDM患者产后HP发病情况的调查及影响因素分析。美国内分泌学会临床指南提出，T2DM与心脑血管疾病具有共同的高代谢风险，包括高血糖、高血压、脂代谢异常、腰围增大、高凝状态及前炎症状态[10]。因此，关注GDM患者产后糖脂代谢转归及与HP之间的关系，对防治远期心脑血管疾病具有重要意义。

目前，关于GDM及其产后糖脂代谢异常的发生机制多认为IR及胰岛β细胞功能受损是其核心机制。妊娠期女性自身存在一定程度的葡萄糖不耐受状态，加之妊娠期激素水平升高可促使IR发生，而在妊娠晚期还可表现出胰岛素敏感性降低，机体为维持血糖平衡则需分泌出更多的胰岛素，而胰岛β细胞分泌功能减弱时代偿性胰岛素分泌降低，则可导致血糖升高[11]。本研究结果显示，GDM组的FPG、FINS水平及HOMA-IR均高于对照组，而HBCI低于对照组，说明GDM孕妇存在IR及胰岛β细胞功能下降，表现出明显的高血糖及高胰岛素血症。与此同时，GDM组的血TC、TG均较对照组升高，而HDL-C水平则较对照组降低，证实GDM在孕期存在明显的IR、β细胞功能下降及糖、脂代谢紊乱。随访产后1年时，GDM组的FINS及HBCI水平与对照组无明显差异，但FPG、2hPG、HOMA-IR仍高于对照组，提示GDM患者存在慢性胰岛β细胞功能缺损，即便在产后血糖水平恢复正常状态时，其胰岛β细胞功能缺陷问题依然存在。Retnakaran等[12]研究亦支持GDM产妇产后持续存在胰岛β细胞功能缺陷及IR状态，认为IR与多种代谢紊乱密切相关，如肥胖、高血压、血脂异常等。本研究结果亦显示，GDM患者产后1年时BMI、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP亦表现出明显升高趋势，而HDL-C水平仍明显低于对照组。吴红花等[13]对73名GDM患者随访产后6～12周时发现，普遍存在糖脂代谢异常，即便是在体重及腰臀比明显改善产后1年时仍表现出糖脂代谢异常。因此推断，GDM产妇在产后1年甚至更长时间内仍较健康产妇表现出更为明显的IR，而IR在糖脂代谢紊乱的发生中起着关键性作用。

临床研究发现，GDM患者妊娠期及产后持续高血糖及IR可引起血管内皮功能受损、炎症反应等，而上述因素均将增加CVD发生风险[14]。金平安等[15]调查研究显示，GDM患者产后12个月脂代谢异常率(35.16%)高于健康正常孕妇(17.58%)，且肥胖、血压升高发生率高于健康对照组。本研究亦发现，GDM患者在产后1年时糖脂代谢异常、高血压、超重(肥胖)发生率均高于对照组，证实GDM患者即便在产后1年时仍具有较高的糖脂代谢紊乱发生率，且部分患者可发生产后高血压。GDM组的分层比较显示，GDM-HP组孕前BMI、入院时SBP、DBP及产前HOMA-IR、TG、LDL-C较非HP组更高，且产后1年时AGM、ALM及超重(肥胖)发生率均高于非HP组，提示GDM产后糖脂代谢紊乱将增加血压升高风险，这可能是GDM患者产后心脑血管疾病发生风险更高的主要原因。同时，研究还显示，非HP组较HP组拥有更高的孕期DM饮食运动遵从率、孕期医学营养率、产后均衡饮食率和规律运动率。文献报道亦显示，产后运动锻炼≥1h/d[16]、正常饮食[17]是降低产后糖代谢紊乱的重要保护因素，这与本研究结论相符。多因素分析显示，孕前BMI、入院SBP和DBP、HOMA-IR、产后AGM、ALM、超重(肥胖)是产后HP的危险因素，而产后均衡饮食、规律运动是其保护因素，这与诸帆等[18]报道基本相符。因此，加强对GDM孕期及产后上述指标的观察及干预可能对产后高血压等预防具有一定意义。

综上所述，GDM妇女产后存在明显的糖脂代谢紊乱，同时伴有IR、血压升高等一系列心脑血管疾病发生风险，应尽早筛查及干预(如生活方式改变、针对性用药等)。但本研究未能获得其详细的孕前生化指标，且样本量有限、对象选择较为局限，难以满足分层统计需要，随访时间跨度较大，研究对象的平均年龄尚未达到高血压高发年龄段，可能在一定程度上低估产后GDM及其产后糖脂代谢紊乱对产后高血压的影响，还有待建立针对GDM产妇的长期随访机制并深入研究。