宫、腹腔镜联合探查对原因不明性不孕诊断及临床疗效

余芝芝 吴瑞芳 傅晓华 黄琼晓 姬萌霞 金碧辉 邢莉莉 舒 静

浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院(310014)

原因不明性不孕(UI)发病率随定义、诊断标准及评估手段的不同而不同[1-3]，文献报道全球范围内UI的发病率8%～37%不等[4-6]，我国为7%～20%[2-3]。目前我国生殖医学界对UI患者是否需进一步探查原因和治疗策略争议较大。宫、腹腔镜技术的普及为UI的诊治提供新途径，但可否改善生育机会尚存争议。本文回顾性分析了UI患者接受宫、腹腔镜联合探查术后的妊娠结局，评估宫、腹腔镜联合探查在UI临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2014年1月—2017年12月在本院生殖中心门诊检查初步诊断为UI患者，根据患者的意愿选择是否接受宫、腹腔镜联合探查。以接受宫、腹腔镜联合探查术后行自然周期或诱导排卵下指导同房或人工授精等体内受精试孕为手术组，以临床诊断UI后直接体内受精试孕为非手术组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄20～38岁；既往体健，无可能影响妊娠的基础疾病者，如高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、结核等；月经周期27～35天，规律，既往B超监测和激素检查有优势卵泡发育和排卵；子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅；抗精子抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体阴性；术后随访≥1年。排除标准：男方检查异常，精液分析结果提示各项指标不满足WHO(第五版)正常标准；超声提示内异囊肿、粘膜下肌瘤、宫腔粘连等有明确手术指征者；既往曾行宫腹腔镜联合探查者；外院已行辅助生殖助孕者。

1.3 宫、腹腔镜联合探查

在月经干净3～7d内接受全麻下宫、腹腔镜联合探查，术中全面探查明确是否存在盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症等。宫腔镜评估是否存在宫腔粘连、宫腔息肉等，同时在腹腔镜监视下经宫腔镜下双侧输卵管插管通液，检查输卵管通畅程度。取内膜病理检查是否存在慢性子宫内膜炎。若术中探查发现存在可能影响妊娠因素，详细记录并手术解除：钝锐性分离盆腔各处粘连，恢复盆腔脏器正常解剖位置；双极电凝电灼盆腔内异病灶；子宫内膜息肉摘除等。探查结束后温生理盐水1500ml冲洗盆腔。

1.4 体内受精试孕

手术组术后转经一次后开始试孕，期间可自然周期卵泡监测或诱导排卵指导同房，也可采用人工授精试孕，若满半年未孕或3次人工授精未孕，结合患者意愿可转体外受精助孕。非手术组直接自然试孕或接受人工授精助孕，同样若满半年未孕或3次人工授精未孕结合患者意愿可转体外受精助孕。①自然试孕：月经干净7天后隔日同房，停经35天测定血β-hCG判断妊娠。②自然周期卵泡监测：于月经第9天开始自然周期卵泡监测，B超卵泡监测并测量内膜厚度，若卵泡>22mm仍未排卵，予HCG(珠海丽珠医药)10 000 U扳机。扳机后指导同房或人工授精助孕，予地屈孕酮(达芙通，荷兰雅培公司)10mg每天两次。③诱导排卵试孕：月经第3～5天开始口服来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞医药)或枸橼酸氯米芬(法地兰，高特制药)，连续用药5～8天，服药后第6天开始超声监测卵泡并测量内膜厚度，若卵泡>22mm仍未排卵，予HCG(珠海丽珠医药)10 000 U扳机。扳机后指导同房或人工授精助孕，予地屈孕酮10mg每天两次。

1.5 随访

手术组术后1月、未手术组治疗后均采用门诊随诊、定期随访1年了解妊娠情况。自然试孕停经35d/排卵后14d/扳机后16d测定血β-hCG判断妊娠，血β-hCG≥10U/L为阳性。2周后阴道超声检查，提示子宫内、外有孕囊者判定为临床妊娠。未发现孕囊或绒毛，HCG阳性后下降，为生化妊娠；临床妊娠后在孕12周内发生流产为早期流产；活胎妊娠孕20周以上(含已分娩)判定为持续妊娠。

1.6 观察指标

①记录患者临床背景资料，手术组术中探查情况；②两组试孕1年累计妊娠相关指标：总HCG阳性率(总HCG阳性例数/总例数)、总临床妊娠率(总临床妊娠例数/总例数)、总早期流产率(总早期流产例数/总例数)、总持续妊娠率(总持续妊娠例数/总例数)；患者术后体内受精妊娠时间(手术结束至末次月经间隔时间)；是否接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕及相关结局。

1.7 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理分析。组间计量资料对比采用t检验；计数资料应用卡方检验。对临床因素进行logistic回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

手术组和非手术组分别有68例和106例患者纳入研究，其中手术组有1例失访，非手术组有3例失访，总失访率为2.3%(<10%)，最终研究分析手术组纳入67例，非手术组纳入103例。两组一般临床资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

2.2 宫腹腔镜联合探查

手术组67例宫腹腔镜联合探查，有57例(85.1%)术中诊断盆腔子宫内膜异位症，其中I期腹膜型54例，II期腹膜型3例；8例(11.9%)术中插管通液提示单侧或双侧输卵管轻度阻力，通而欠畅；6例(9.0%)术中发现盆腔粘连，其中4例合并子宫内膜异位症，2例合并输卵管异常；6例(9.0%)术后病理诊断子宫内膜炎，其中2例为原发性不孕，4例为继发性不孕；18例(26.9%)术后病理诊断为子宫内膜息肉；仅1例(1.5%)术后仍诊断为UI。

表1 两组一般资料

2.3 妊娠结局

两组术后妊娠结局差异主要体现在体内受精试孕中。术后体内受精HCG阳性率、临床妊娠率及持续妊娠率手术组高于非手术组(P<0.05)，生化妊娠率、早期流产率两组未见差异。手术组体内受精无异位妊娠者，非手术组中有1例(1.0%)异位妊娠。手术组临床妊娠中，内膜异位症31例(54.4%)、盆腔粘连3例、输卵管通而欠畅4例、合并子宫内膜炎4例。手术组无异位妊娠者，非手术组有1例(0.97%)异位妊娠。手术组术后临床妊娠时间(4.0±2.6)月，<6个月内25例(37.3%)、6～12个月 10例(18.52%)(P<0.05)。手术组中13例(40.6%)未妊娠者于术后(6.5±1.7)个月接受辅助生殖(IVF-ET)助孕，其中84.6%于术后6月；非手术组中有29例(36.3%)未妊娠者接受IVF-ET。两组临床妊娠率均达到60%，组间妊娠结局无差异(P>0.05)。手术组中1例(7.7%)早期流产，非手术组中6例(20.7%)早期流产。具体见表2。

表2 两组妊娠结局[例(%)]

组别例数IVF ET妊娠结局 HCG阳性 生化妊娠 临床妊娠 早期流产 持续妊娠 手术组 1310(76.9)2(15.4)8(61.5)1(7.7)7(53.9)非手术组2921(72.4)1(3.5)20(69.0)6(20.7)14(48.3)

*与非手术组比较P<0.05

2.4 因素logistic回归分析

以是否妊娠作为因变量，以患者年龄、BMI、不孕类型、不孕年限、是否接受宫、腹腔镜联合探查手术等因素为自变量，运用logistic回归分析。结果提示是否接受宫腹腔镜联合探查术是UI患者妊娠相关的独立影响因素，见表3。

表3 妊娠相关因素的logistic回归分析

#原发不孕=0，继发不孕=1*未接受宫腹腔镜联合探查术=0，接受宫腹腔镜联合探查术=1

3 讨论

3.1 不孕症病因分析

不孕症常合并多种病因，通过腹腔镜检查，80%以上的UI患者可明确病因[7]，宫腔镜发现50%不孕患者伴有慢性子宫内膜炎[8]。本研究中98.5%患者通过宫、腹腔镜联合探查术发现可能不孕的病因并予解除，主要包括以下几方面。

3.1.1盆腔子宫内膜异位症Meuleman等[9]研究显示30%～50%的盆腔子宫内膜异位症患者合并不孕，其中25%～50%合并有盆腔子宫内膜异位症[4]。但临床上早期盆腔子宫内膜异位症往往难以通过超声、造影等常规手段确诊，腹腔镜探查是其诊断的金标准[10]。本研究中有85.1%的患者经过腹腔镜探查发现不同程度的早期盆腔子宫内膜异位症，再一次证实内膜异位症是UI患者重要的不孕原因。本研究术后有54.4%通过体内受精试孕成功妊娠，与Elisabetta等[11]研究结果基本一致。

3.1.2输卵管炎尽管术前子宫输卵管造影均提示双侧输卵管通畅，手术组中仍有11.9%患者术中提示输卵管通而欠畅，可能是造影检查的局限性导致假阴性诊断，但也不能除外造影后盆腔感染导致。有研究显示，常规检查对输卵管异常的漏诊率达32.1%[12]，HSG对判断输卵管周围组织粘连的准确率只有11%[13]。单纯腹腔镜或宫腔镜对输卵管异常的诊断与治疗有一定局限性，两者联合探查能互相弥补不足[14]。因此宫、腹腔镜联合探查有助于对输卵管功能障碍程度及预后作出更为准确估计。

3.1.3盆腔粘连Litman等[15]研究表明盆腔粘连是女性不孕的主要原因之一，当盆腔粘连未引起相应临床表现时，常规检查不易被发现，故其临床诊断与流行病学评估较困难。通过腹腔镜可直观、准确地评估输卵管、子宫和卵巢的形态改变、粘连范围，及时发现盆腔粘连病变[16]。本研究UI患者中9.0%术中发现盆腔粘连，程度较轻，未引起盆腔重要脏器的形态改变，可能不是引起UI主要原因。尽管如此，既往研究表明对于未发现盆腔异常者，仅单纯通过大量生理盐水冲洗改善盆腔环境也可获得较高的妊娠率[16]。

3.1.4子宫内膜炎既往研究发现子宫内膜炎在女性不孕、复发性流产患者中的比例明显升高[17]，在继发不孕患者中可能与流产、分娩晚期感染有关[8]。慢性子宫内膜炎无法通过超声检查、输卵管造影等诊断。宫腔镜检查可直接观察子宫内膜外观，是否存在草莓状外观，点状出血、充血水肿等表现，依据术后病理诊断慢性子宫内膜炎，其特异性及敏感性高[18]。UI患者接受宫腔镜下子宫内膜搔刮术，可改善子宫内膜的容受性，及时发现子宫内微小病变及子宫内膜增生组织并予以清除，预防宫颈管粘连，进而提高妊娠率[19]。Cicinelli等[20]研究提示子宫内膜炎经过治疗后虽未能提高妊娠率，但早期流产率显著降低，能有效改善妊娠。

3.2 妊娠结局分析

3.2.1影响因素既往对于宫、腹腔镜联合探查能否提高生育机会尚存争议。本研究中手术组术后体内受精临床妊娠率高于非手术组，因素分析提示是否接受宫、腹腔镜联合探查术是影响UI患者妊娠率的独立因素，提示在宫、腹腔镜联合探查解除盆腔、宫腔内可能引起不孕的因素后能有效提高妊娠率。关于妊娠结局，本研究中两组间的早期流产率由于病例数限制虽无显示出统计学差异，但非手术组在接受IVF-ET助孕时早期流产率较手术组高，是否与宫、腹腔镜联合探查后改善盆腔及宫腔内环境从而减少早期流产的发生有关，需进一步研究证实。

3.2.2辅助生殖既往研究显示，IVF-ET在UI患者妊娠率为12.2%～32.4%[21]。本研究IVF-ET助孕的患者无论是否接受过手术治疗，其临床妊娠率均达到60%以上，妊娠结局未见显著差异，提示IVF-ET在UI患者治疗中能获得较满意的妊娠结果，且不受手术影响。我们推测可能既往对UI的定义及诊断标准存在较大争议，纳入的研究人群与本研究人群有一定差异，导致妊娠情况不同。但总体来说IVF-ET在UI患者中的有效性被初步证实。

3.2.3助孕时机Donnez等[22]报道腹腔镜术后1～6个月、7～12个月妊娠率分别为39.4%、13.1%。本研究术后尝试体内受精的患者，术后平均妊娠时间为4个月，1～6个月、7～12个月的妊娠率分别为37.3%、18.5%，与既往研究相符。未成功妊娠者多数于术后6个月接受IVF-ET助孕。虽然术后1年内是尝试体内受精试孕的最佳时间，对于大部分UI患者而言就诊前不孕时间已达2年以上，术后1年尝试体内受精的时间就显得尤为漫长，若迟迟未孕患者易出现焦虑、抑郁等负面情绪[23]，对继续试孕失去信心。鉴于本文结果，我们建议UI术后积极尝试体内受精试孕半年，若未孕可根据患者意愿接受IVF-ET助孕。

综上，宫、腹腔镜联合探查术能有效、全面评估不孕症患者盆腔、宫腔情况，检查同时对盆腔、输卵管、宫腔病变进行相应治疗，增加患者术后妊娠率，对疑似原因不明性不孕诊治具有重要临床价值。术后应争取半年内尽快妊娠，仍未孕者可考虑IVF-ET助孕。