妊娠早、中期血清sEng和ADMA对子痫前期胎盘血管分布及妊娠结局影响

钟 敏 刘年元 肖慧彬 朱艳宾 向兰花 姚若进

1. 深圳市龙华区人民医院(518101);2. 南方医科大学深圳医院;3.中南大学湘雅医院

子痫前期(PE)孕产妇死亡率达7.7/10 万[1]。研究表明，血管内皮细胞损伤可能是PE发病的中心环节。可溶性内皮因子(sEng)与可溶性内皮因子受体结合发挥生物效应，研究显示[2]，子痫前期患者在临床症状出现前6～11周有可溶性内皮因子受体的升高，两者结合后可减少一氧化氮(NO)生成。非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是一种内源性左旋氨基酸[3]，动物研究证实其可通过内皮一氧化氮合酶(eNOS)对内皮功能产生影响，影响NO生产，被认为是血管损伤和内皮功能障碍的危险因子。研究显示[4]血管的弯曲程度对NO浓度分布产生影响，而NO浓度分布差异可能导致血管形态变化。本研究通过检测早、中孕期PE患者血清sEng、ADMA、NO表达，分析与胎盘血管分支及灌注量变化关系，探讨对妊娠结局的影响，为临床寻找早期检测指标提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年10月—2017年9月在本院产科正常产前检查的孕10～13周孕妇，采集病史并确定孕周。孕前出现子痫前期(诊断标准参照参考文献[5])孕妇纳入病例组，正常相近孕龄孕妇为对照组。均足月单胎妊娠，无合并糖尿病、肾病、高血压、心脏病或其他慢性疾病，无急慢性感染性疾病。无抽烟、喝酒，饮食与生活习惯无特殊。孕妇均签署知情同意书。

1.2 标本采集

分别在孕妇初诊时(孕10～13周)以及孕中期行超声畸形筛查时(孕20～24周)抽取空腹静脉血取上清， -70℃保存待测。分娩时收集孕妇离体胎盘组织待处理。

1.3 主要试剂和仪器

Multiskan GO 全波长酶标仪(Multiskan GO 1.00.40)；ADMA酶联免疫吸附试验(ELISA)检测试剂盒、sEng ELISA检测试剂盒、NO ELISA检测试剂盒(Enzo life sciences)，自凝牙托粉、自凝牙托水、邻苯二甲酸二丁酯、氧化铅粉；二维彩色多普勒超声仪(飞利浦)。Revolution256层螺旋CT(美国GE公司)，CT 图像后处理工作站(AW4.6，美国GE公司)。

1.4 方法

1.4.1临床资料年龄，分娩孕周，既往史，家族史等；分娩时体质指数(BMI)，入院时收缩压、舒张压、尿蛋白等，胎盘组织称重，新生儿体重。

1.4.2血清学检测sEng和ADMA、NO的测定均采用酶联免疫双抗夹心法完成。

1.4.3胎盘血管铸型胎盘血管灌注灌注材料和方法参照文献[6]进行。先胎盘静脉灌注再行胎盘动脉灌注，待填充剂凝固后对胎盘标本行CT增强扫描。建立胎盘血管铸型，记录胎盘动静脉灌注量。

1.4.4胎盘血管网三维数字化重建①CT增强扫描：采用本院医学影像中心Revolution256层螺旋CT分别对静脉及动脉灌注的胎盘标本增强扫描。②胎盘血管网三维数字化重建：图像数据以DICOM格式自动导入AW4.6后处理工作站，图像处理编辑后采用3D计算，重建胎盘血管三维数字图像，观察血管形态并保存最佳图像。③记录胎盘血管分支：对图像显示的血管进行分级，计数分支级别，每个胎盘血管分别计算3条动脉、3条静脉取平均数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 对象一般资料和临床结局比较

共收集86例，两组年龄无差异(P>0.05)，余各项指标存在差异(P均<0.05)，见表1。

2.2 两组早、中孕期sEng、ADMA、NO水平

两组血清sEng、ADMA和NO均为非正态分布，采用非参数秩和检验，组间比较采用非参数Wald-Wolfowitz检验。病例组孕妇早、中孕期血清sEng、ADMA中位数高于对照组，血清NO低于对照组(P均<0.001)，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组孕妇不同孕期血清检测指标中位数比较

2.3 胎盘血管铸型与血管CT三维数字重建图像

胎盘血管灌注后行胎盘标本CT增强扫描，三维重建胎盘血管数字模型(图1A，1B，1E，1F)可见血管立体感强，显示6-7级胎盘血管分支，图像清晰，与胎盘血管铸型(图1C，1D，1G，1H)显示血管走行及形态基本一致。

A和B：对照组CT三维数字重建胎盘血管胎儿面和母体面；C和D：对照组胎盘血管铸型胎儿面和母体面；E和F：病例组CT三维数字重建胎盘血管胎儿面和母体面；G和H：病例组胎盘血管铸型胎儿面和母体面

2.4 两组胎盘血管灌注量及胎盘血管分支

病例组孕中期子宫动脉PI值高于对照组，胎盘血管动脉及静脉灌注量均低于对照组，血管分支较对照组(图1)少(P<0.05)。见表3。

表3 两组子宫及胎盘血管情况比较比较

2.5 相关性分析

将早、中孕期血清sEng、ADMA、NO与胎盘血管动静脉灌注量、胎盘血管分支级别、胎盘重量、新生儿出生体重做Pearson直线相关分析。结果显示，早、中孕血清sEng、ADMA与胎盘动静灌注量、胎盘血管分支、胎盘重量及新生儿体重呈负相关，而NO与胎盘动静灌注量、胎盘血管分支、胎盘重量及新生儿体重呈正相关，sEng及ADMA与NO呈负相关(均P<0.05)。见表4。

表4 不同孕期孕妇血清指标与胎盘、新生儿和NO相关性[r (P ) ]

3 讨论

子痫前期的发病机制尚未完全阐明，目前认为其发病起源于胎盘病理生理改变，导致血管内皮细胞损伤，引起一系列症状，且在胎盘娩出后可以很快缓解甚至自愈，是一种“胎盘疾病”[1]。本研究结果显示子痫前期患者的胎盘重量较正常孕妇低，通过胎盘血管铸型及CT三维数字重建胎盘血管观察，可见胎盘血管网稀疏，血管分支减少，血管灌注量减少；新生儿出生体重较低。

3.1 sEng对胎盘血管的影响

研究发现[7]sEng是一种抗血管生成蛋白，可增加全身各组织器官毛细血管的通透性，抑制血管内皮细胞的生成。本研究结果显示子痫前期孕妇孕早、中期时血清sEng水平升高，与Leanos-Miranda A等[8]研究子痫前期患者孕中期血清sEng水平显著升高结果相符。本研究孕期血清sEng与NO呈负相关，可能是通过抑制TGF-β引起血管形成障碍，同时使eNOS去磷酸化，减少了NO生成。研究显示[9]sEng介导的TGF-β/Smad2/3信号通路可抑制eNOS 依赖性血管舒张功能。子痫前期患者血清中sEng增加可引起胎盘组织中抗氧化物质如SOD、CAT、SVCT1等分泌降低，引起胎盘缺氧损伤，增加细胞凋亡，胎盘血管形成障碍，最终导致胎盘血管稀疏，血管分支减少，胎盘重量减轻，容量相应减少[10]。本研究早中孕期血清sEng与胎盘重量、血管分支级别、动静脉的灌注量均呈负相关。

3.2 ADMA对胎盘血管的影响

本研究结果显示，子痫前期患者早孕期血清ADMA即出现增加且高于对照组，中孕期仍然高于对照组。代秀英等研究发现[11]，子痫前期患者ADMA 表达水平升高，且与病情轻重关系密切，参与子痫前期的发生发展。研究发现[12]，血浆ADMA水平正常早期妊娠时非常低直到孕24周后才上升到孕前水平，分娩后再次下降。Ding等研究结果显示[13]，二 甲 基 精 氨 酸 二 甲 胺 水 解 酶 (DDAH )降低可导致全身性血管内皮细胞功能障碍，ADMA使NOS 解耦联后活性氧生成增多，一方面抑制DDAH活性，引起蓄积；另一方面导致部分血管内皮细胞氧化致血管内皮损伤，进而加重子痫前期。高水平ADMA 在 子痫前期早期可能影响 NO 合成，促进血管内皮细胞功能障碍导致胎盘受损，促进早发型子痫前期的发生与发展。本研究结果显示孕期血清ADMA与NO及胎盘血管分支级别、胎盘重量，胎盘的血管灌注量均呈负相关。前期研究结果[10]显示，ADMA水平升高增加了胎盘缺氧损伤及胎盘凋亡，推测 ADMA可能通过上述途径抑制了eNOS的活性，引起血管内皮损伤，使NO生产减少，血管形态改变，收缩增强，胎盘血流灌注减少，最终引发子痫前期的发生。

3.3 sEng、ADMA、NO与妊娠结局

前期研究结果[10]显示，子痫前期患者血清中sEng、ADMA增加可引起胎盘组织中抗氧化物分泌降低，引发细胞凋亡的自噬相关因子Beclin1含量及LC3-II/LC-I比值增高，抗凋亡因子Survivin、XIAP的表达量降低，从而引起胎盘缺氧损伤，胎盘形成障碍。本研究结果发现孕期血清sEng、ADMA与NO呈负相关，与新生儿出生体重呈负相关。在子痫前期中，多种因素引起血管腔窄小，导致胎盘血供不足，由于慢性缺血，子痫前期胎盘比正常胎盘质量低10%，脐带细，通常直径<1cm[14]。与本研究结果子痫前期孕妇胎盘血管灌注量及重量均较低相吻合，这些病理生理变化参与了不良妊娠结局的形成。推测孕期血清sEng、ADMA的增加导致胎盘抗氧化物、抗凋亡因子及NO的生成减少，自噬相关因子增加，使胎盘发生缺氧损伤，血管收缩，影响胎盘功能，出现子宫—胎盘—胎儿循环障碍，影响胎儿生长，导致新生儿出生体重降低。

总之，子痫前期的发病机制复杂，在发病前已有sEng、ADMA水平升高，并通过不同途径使NO生产减少，使胎盘血管发生内皮损伤，血管形态发生改变，血管网稀疏，重量减轻，引发 “胎盘病变”，并导致子痫前期，出现新生儿不良结局。

(鸣谢：深圳市龙华区人民医院医学影像科张玉忠主任医师及曾剑兵主管技师对本研究CT数字三维胎盘血管成像的技术支持)。