妊娠期糖尿病孕妇胰岛素分泌特点及母婴结局

俞丽华

浙江省余姚市第四人民医院(315470)

GDM是妊娠期发生的糖代谢异常，胰岛素抵抗和胰岛细胞功能缺陷是GDM的主要病理生理基础之一[1]，GDM孕妇机体胰岛素抵抗会进一步加重，胰岛素峰值明显升高且延迟，胰岛β细胞处于失代偿状态[2]。基于此理论，目前GDM孕妇空腹胰岛素水平及胰岛β细胞功能成为研究热点，但关于GDM孕妇胰岛素分泌特点研究甚少。本研究通过分析口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素分泌试验探讨 GDM孕妇胰岛素分泌的特点及其妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月—2018年12月本院产科住院分娩的孕妇作为研究对象。纳入标准：①年龄18～40岁；②单胎妊娠；③于妊娠24～28周完成75gOGTT并检测各时间点血清胰岛素水平；④GDM孕妇经过饮食及运动控制或胰岛素治疗使妊娠期血糖达到标准水平；⑤孕前体质量指数(BMI)18～25kg/m2，孕期体重增加<15kg。排除标准：①确诊或疑似糖尿病合并妊娠;②严重的全身重要器官功能异常；③近半年服用过可能影响本研究分析指标的药物;④患有妊娠期高血压、妊娠期胆汁淤积综合征等妊娠特有疾病及合并症。所有研究对象均知情同意，研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准及分组

诊断标准依据妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[3]。分组：①根据OGTT结果分为4组：OGTT结果正常(NGT)组，GDM1组为任何1项血糖值异常，GDM2组为2项血糖值异常，GDM3组为3项血糖值异常。②根据服糖后胰岛素水平将GDM孕妇分为4组，胰岛素在服糖后30min达峰值为INS1组，60min达峰值为INS2组，120min达峰值为INS3组，180min达峰值为INS4组。

1.3 分析指标

1.3.1胰岛素比较NGT组及GDM各组间空腹胰岛素(I0)、OGTT后30min(I30)、60min(I60)、120min(I120)及180min(I180)血胰岛素水平、胰岛素抵抗状态及胰岛β细胞功能：①胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5(FPG为空腹血糖值，FINS为空腹胰岛素值)；②混合胰岛素敏感度(ISIcomp)=10000/ FPG×FINS×G×INS(G、INS分别代表OGTT空腹、服糖后血糖和胰岛素的平均值)；③修正的胰岛β细胞功能指数(MBCI)=(FINS×G0)/(G120+G60-2G0)；④服糖后30 min 胰岛素净增值与葡萄糖净增值的比值(ΔI30/ΔG30)=(I30-I0)/(G30-G0)。

1.3.2相关指标比较GDM组胰岛素不同分泌特点与羊水过多、早产、巨大儿、胎膜早破等发生率差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

GDM各组孕妇年龄高于NGT组(P<0.05)，但GDM各组间无差异(P>0.05)；孕期BMI、OGTT孕周及孕期体重增加情况组间无差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

*与NGT比较P<0.05

2.2 各组OGTT各时间点血糖和胰岛素水平比较

GDM各组G0、G60及G120血糖值高于NGT组，且GDM1、GDM2、GDM3组间水平呈递增趋势(P<0.05)；胰岛素峰值NGT组出现在服糖后60min，GDM各组均出现在服糖后120min，GDM各组I120胰岛素水平高于NGT组，且GDM1、GDM2、GDM3组间水平呈递增趋势(P<0.05)，GDM各组I0、I180胰岛素水平高于NGT组，其中GDM3组最高(P<0.05)，而GDM1组与GDM2组无差异(P>0.05)，NGT组与GDM各组间I30、I60胰岛素水平无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组OGTT不同时间点血糖和胰岛素水平比较

①与NGT组比较②与GDM1组比较③与GDM2组比较P<0.05

2.3 各组 胰岛功能比较

与NGT组比较，GDM各组HOMA-IR升高，ISIcomp、MBCI及ΔI30/ΔG30降低(P<0.05)，其中在GDM1组、GDM2组、GDM3组间HOMA-IR呈递增趋势，ISIcomp、MBCI及ΔI30/ΔG30呈递减趋势(P<0.05)。见表3。

表3 各组胰岛功能指标比较

①与NGT组比较②与GDM1组比较③与GDM2组比较P<0.05

2.4 GDM患者胰岛素分泌模式对妊娠结局影响

GDM组482例中INS各组孕妇年龄、孕前BMI、孕期体重增长以及组间GDM1、GDM2、GDM3构成比均无差异(P>0.05)。巨大儿发生率INS3组高于INS1组、INS2组、INS4组(P<0.05)，羊水过多、胎膜早破、早产及新生儿低血糖的发生率各组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 GDM患者不同胰岛素分泌模式组妊娠结局[例(%)]

*与另外3组比较P<0.05

3 讨论

胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能下降是GDM重要的病理生理基础，因GDM孕妇机体外周组织对胰岛素的敏感性严重下降合并胰岛β细胞分泌功能受损[4]，其胰岛素的分泌特点可能会有别于非GDM孕妇。

有研究发现[5-6]，GDM孕妇服糖后的胰岛素释放高峰值后移，这也是胰岛素抵抗及胰岛β细胞分泌功能损伤的特点之一，糖负荷后GDM孕妇的胰岛素分泌峰值较非GDM者增高且推迟1～2 h到达[7]，胰岛素反应峰值后移使胰岛素敏感性下降，早时相胰岛素分泌功能降低[8]。此外，还有学者[9]认为，GDM孕妇胰岛素分泌峰值延迟是产后发生2型糖尿病的独立危险因素。基于GDM胰岛素分泌的特点，目前临床常用OGTT及服糖后胰岛素分泌试验结果综合评估GDM患者胰岛素分泌功能及敏感度，以进一步明确GDM的发生机制。常用的指标包括HOMA-IR、ISIcomp、MBCI及ΔI30/ΔG30等，且多项指标被认为能较好反应胰岛素抵抗状态及胰岛细胞分泌功能[10]。但关于GDM孕妇的胰岛素分泌情况仍有不明确方面：一为关于胰岛素分泌峰值延迟的具体时间需进一步探讨，目前各研究延迟0.5～2h不等[11-12]；二为GDM孕妇OGTT不同异常类型之间胰岛素分泌的曲线特点是否存在差异尚无明确定论。此外，关于胰岛素分泌的不同模式对GDM孕妇母婴结局影响研究较少。

本研究结果发现NGT组胰岛素峰值出现在OGTT服糖后60min，而GDM组较NGT组延迟1h，即峰值出现在服糖后120min，且GDM组峰值出现时的胰岛素水平明显高于NGT组。进一步分析发现，随着GDM病情的加重(OGTT1项异常、2项异常及3项异常)胰岛素水平逐渐增高，其中OGTT3项异常组GDM孕妇增高最显著。说明GDM的孕妇胰岛素分泌的特点不仅表现为峰值的延迟，还存在多时间点的高胰岛素血症。GDM各组HOMA-IR明显升高，ISIcomp、MBCI及ΔI30/ΔG30明显降低，说明GDM孕妇胰岛素抵抗及胰岛β细胞分泌功能下降较NGT组明显，且随着GDM病情加重而逐渐加重。此外，胰岛素峰值出现在服糖后120min的孕妇其巨大儿的发生率高于其他各组，说明尽管血糖控制在理想范围，但胰岛素分泌异常的GDM孕妇仍可能引起胎儿脂肪堆积。

总之，GDM孕妇胰岛素分泌特点为高胰岛素水平且峰值延迟至服糖后120min,胰岛素水平随GDM病情加重而进一步升高。对存在胰岛素峰值延迟的GDM孕妇应更加严格管理，加强孕期监测，以减少巨大儿的发生。