直肠阴道隔子宫内膜异位病灶经阴道部分切除术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统或口服屈螺酮炔雌醇治疗效果

张 丽 周 娟 王春佟

西安交通大学附属三二〇一医院(汉中，723000)

直肠阴道隔子宫内膜异位症(RVE)临床亦称为直肠阴道隔肌腺瘤。症状多以性交痛、盆腔疼痛及肛门刺激性坠痛为主，且月经期症状加重[1]。因病理机制影响存在恶性病变风险，若单纯药物干预疗效虽有效，但存在极高复发风险[2]。众多学者主张RVE手术病灶切除[3-4]，但因病灶位置深入及特殊性，可能增加患者腹腔出血、肠管损伤、直肠阴道瘘、尿潴留等并发症风险，且术后复发亦是亟待解决的问题。本研究收集RVE患者资料，在经阴道RVE病灶部分切除术基础上辅以炔诺孕酮宫内缓释系统或口服屈螺酮炔雌醇进行维持用药，探讨RVE最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性收集2015年2月-2018年9月本院收治的RVE患者41例临床资料，均因性交痛、痛经、盆腔疼痛等主诉入院，直肠阴道隔触诊，三合诊，影像学技术及术后病理资料确诊RVE[5]。纳入标准：①RVE确诊，且影像学检测盆腔未见包块，直肠肠镜检测无黏膜病变；②具备经阴道RVE病灶部分切除手术适应证；③近期暂无生育要求。排除标准：①雌孕激素过敏；②恶性肿瘤；既往子宫内膜异位症手术史；③伴严重肠管狭窄；④合并尿路梗阻；⑤免疫系统、内分泌及代谢性疾病；⑥半年内接受激素疗法。本研究经本医医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

全部患者均完成3个月促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理后，择期行经阴道RVE病灶部分切除术，术后行常规抗生素用药防感染。缓释组：于月经来潮第5d，行腹部超声定位后，宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。口服药组：术后第2d辅以屈螺酮炔雌醇(优思明，Bayer Vital GmbH生产，屈螺酮3mg+炔雌醇0.03mg/片)口服，1次/d，持续21d，停药7d，持续6个月。

1.3 观察指标

①于治疗前、治疗6个月时，采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估两组患者痛经、性交痛、慢性盆腔痛程度，同时取静脉血，酶联免疫吸附法检测糖类抗原125(CA125)。按照月经失血图(PBAC)[6]评价患者治疗前后经量变化。②持续随访12个月，统计复发情况，RVE病灶部分切除后，经用药残留病灶萎缩，症状缓解后，再次发生RVE症状，且病情回复至术前程度，或再发异症病灶。③记录两组不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组临床资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组治疗前后临床症状VAS评分比较

治疗6个月后，两组痛经、性交痛、慢性盆腔痛等VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，但两组比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后临床症状VAS评分比较(分，

2.3 两组治疗前后CA125水平及PBAC评分比较

治疗6个月后，两组CA125水平及PBAC评分均较治疗前降低(P<0.05)，但两组比较无差异(P>0.05)。见表3。

2.4 两组不良反应及复发比较

术后6个月，缓释组乳房胀痛、体质量增加、月经异常、痤疮等不良反应发生率高于口服药组(P<0.05)。持续随访1年，RVE复发观察组1例(4.8%)，对照组2例(10.0%)，两组复发率比较无差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后CA125及PBAC评分比较

表4 两组治疗后不良反应及RVE复发率比较[例(%)]

3 讨论

RVE首选手术治疗，通过病灶切除而迅速缓解疼痛[7]。但因RVE病灶点位特殊性，阴道、直肠解剖结构复杂因素，且病灶范围广泛，易发生肠壁、阴道侵袭等问题，导致RVE手术操作难度较高，完全切净病灶耗时长，出血风险高，易损伤肠管，加重直肠阴道瘘或狭窄等并发症[8]。有研究显示，子宫内膜异位症手术治疗5.8%～11.3%发生病灶遗漏[9-10]，单纯手术治疗无法根治子宫内膜异位症。美国生殖医学学会(ASRM)对子宫内膜异位症医疗共识[11]认为，RVE治疗需合理利用药物持续干预与手术相结合，避免RVE患者反复手术。本院结合RVE患者病情特点开展经阴道RVE病灶部分切除术，并在术后给予左炔诺孕酮宫内缓释系统或口服屈螺酮炔雌醇进行持续性控制，均可有效提高手术疗效，改善RVE症状反应，改善患者预后。表明RVE病灶部分切除手术辅以药物持续干预属长期有效的RVE管理模式。

屈螺酮炔雌醇不仅有良好的抗促性腺激素活性作用，同时亦有强效孕激素样活性[12]。对促黄体生成素拮抗效果显著，降低雄激素生成[13]。口服可导致子宫内膜异位症患者局部药物浓度不足，增加残留病灶复发风险[14]。本研究患者经阴道RVE病灶部分切除术后口服屈螺酮炔雌醇，RVE症状明显改善，但仍有10%患者复发，可能是手术操作过程中存在遗漏病灶导致。多项研究发现[15-16]，左炔诺孕酮宫内缓释系统不仅仅有良好避孕效果，在月经异常、子宫内膜异位症，子宫腺肌症等多种妇科疾病的治疗亦成为共识。李婷等[17]研究，左炔诺孕酮宫内缓释系统可通过局部稳定持续释放左炔诺孕酮，产生孕激素抑制，增强雌激素受体表达，拮抗子宫内膜发展，促其萎缩，间接性降低月经量，改善痛经反应。桑霞[18]研究，左炔诺孕酮局部效应亦体现在腺体层面，促使血栓素、内源性前列腺素活性降低，缓解子宫内膜异位症疼痛反应。本研究结果，RVE患者病灶部分切除术后辅以左炔诺孕酮宫内缓释系统后，整体效果与口服屈螺酮炔雌醇相当。但不良反应率略高于口服药组，表明RVE患者术后口服屈螺酮炔雌醇不良反应更少。

总之，RVE病灶部分切除术后选择药物持续干预方式需结合个体需求及适应证权衡利弊：如RVE患者有生育意愿，建议口服屈螺酮炔雌醇用药，经济、用药便捷，疗效尚可，不良反应轻微；若无生育要求，可采取炔诺孕酮宫内缓释系统干预，耐受性好，便捷，治疗效果好，但不良反应风险略高。