多环节干预减少重复剖宫产瘢痕妊娠

冯旺琴　李长东　陈素文

首都医科大学附属北京妇产医院 (100006)



·案例分析·

多环节干预减少重复剖宫产瘢痕妊娠

冯旺琴李长东陈素文*

首都医科大学附属北京妇产医院 (100006)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产的远期并发症之一，CSP与妊娠总数的比例为1:1800～1:2216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产史的妇女中发生率为0.15%[2]。2011～2014年本科共收治780例CSP患者，其中3例发生了重复CSP。本文结合其病例资料，探讨减少重复CSP的干预措施。

1 病例资料

病例1：王某，24岁,孕5产1。2009年因“害怕分娩痛”在当地医院行剖宫产，无再次生育要求，采用安全期及偶尔避孕套避孕，偶尔口服紧急避孕药。2011年1月人工流产1次，未听从医生建议仍然采用安全期避孕，2011年7月，因孕7周，胎囊达剖宫产切口，诊断为CSP，遂于7月1日行子宫动脉栓塞术，7月5日行超声引导下无痛人工流产术。出院时医生告之采取切实有效避孕措施，如皮下埋植避孕或者放置曼月乐，或者服用口服短效避孕药，产妇表示出院商量后再决定。出院后复查至月经恢复正常，未再就诊。2012年5月早孕，胎囊位置正常，行人工流产1次。2012年12月再次妊娠，孕6周，胎囊位于剖宫产切口处，切口处肌层厚0.2cm，再次诊断为CSP。于2012年12月24日行子宫动脉栓塞术，2013年1月行超声引导下人工流产术，手术顺利。术中放置释放左炔诺孕酮宫内系统(曼月乐)避孕。

病例2：邵某，29岁，孕5产1。2008年因“相对头盆不称”在某医院行剖宫产，产后偶尔避孕套避孕。药物流产1次，负压吸宫术2次，末次人工流产术于2009年。2012年丈夫去世未再婚。2013年6月因孕6周，胎囊上缘达剖宫产切口，部分位于宫颈管，切口肌层厚0.27 cm，诊断CSP 。2013年6月24日行子宫动脉栓塞，6月24日行刮宫术，出血20ml。因犹豫是否再婚，未放置IUD，未行皮下埋植避孕，建议口服短效避孕药。因性生活不固定，未口服避孕药，偶尔用避孕套，2013年12月再次因孕6周，超声示子宫前壁下段相当于剖宫产切口处见胎囊，前壁下段肌层厚0.2cm，诊断为CSP。12月24日行子宫动脉栓塞，12月5日行宫腔镜下刮宫术。术中放置曼月乐避孕。

病例3：魏某，42岁，孕9产4。2001年因“原发不孕”在某医院行腹腔镜手术治疗，2003年体外受精-胚胎移植成功，双胎妊娠行剖宫产术。2005、2006、2008年分别3次在本院行剖宫产，产后未采取避孕措施，男方从不戴避孕套。人工流产术3次， 2011年2月24日因早孕，胎囊位于子宫下段剖宫产切口处，突向浆膜层，部分位于宫颈，诊断为CSP，行双子宫动脉栓塞术，3月2日行宫腔镜下刮宫术。出院建议放置IUD，产妇表示出院后2个月来门诊放置IUD，但未如约，自认为“快绝经年龄，不容易怀孕了”。2011年9月超声示早孕，胎囊位于剖宫产切口处，胎停育，诊断CSP，稽留流产。9月27日行子宫动脉及右卵巢动脉栓塞术，9月28日行宫腔镜下刮宫术。术中拒绝放置IUD。

2 存在问题

介入手术不影响将来的生育功能，上述3例患者中2例均在首次CSP后半年再次妊娠，提示术后立即落实避孕的必要。本文3例均发生于2011～2013年，流产后关爱服务(PAC)开展3年余，而且全体医护人员定期进行学习、培训，当时对CSP着眼于疾病本身的治疗效果，对术后避孕认识不够，术后避孕措施落实不利，忽略了避孕的重要性及严重性。虽然3例中有1例术后犹豫是否再婚，未给放置IUD，也未告知再次妊娠的合理间隔时间。

通过以上病例发现，医生和妇女的认识均不足，没有采取随访、跟踪避孕方式，指导再次妊娠间隔时间。因此，减少CSP，尤其重复CSP，需要产科医师的参与产科全程避孕宣教。

3 干预措施

3.1 减少剖宫产率，促进阴道分娩

目前我国居高不下的剖宫产率已经引起了国内外医学界的重视，其带来的远期并发症、弊端逐渐显现，也给妇产科医师的临床工作带来了新的挑战。“降低剖宫产率”已经在医学界达成共识，但是如何减少剖宫产仍是棘手的问题，需要全体医师共同努力，严格掌握手术指征，才有可能降低剖宫产率。中国人口众多、医疗水平存在地区差异，剖宫产率差别较大。减少无指征剖宫产显得更加关键。侯磊等[3]选择我国14个省份39家医院对剖宫产率、产妇分娩方式及剖宫产指征进行分析，结果显示无指征剖宫产率为13.4%，占总剖宫产数的24.6%，最高的甚至达到56.3%。无指征剖宫产产妇的教育程度最低。各医疗机构对剖宫产指征的管理及医师个体对指征的认识差异较大。说明孕妇和家属接受的来自医护和外界的信息会影响分娩方式的选择。有研究显示， 通过对孕妇及家属进行产前护理干预, 树立其自然分娩的信心,可提高自然分娩率[4]。现在许多产科医院拥有自己的孕妇学校，通过这个平台，在孕期产检过程中向孕妇及家属宣传“自然分娩是正常的生理过程, 剖宫产的出现是为了解决一些难产”，从而减少无指征剖宫产率，减少瘢痕子宫的发生，从源头上减少CSP的发生。

3.2 加强剖宫产术后的管理 ，及时指导避孕

如果由于种种原因对孕妇实施剖宫产，那么在术后住院期间，应立即向产妇及丈夫宣教有关避孕的知识，根据是否再次生育以及生育间隔，给予合理而又个性化的避孕指导。临床上常看到剖宫产后3个月左右再次妊娠者前来人工流产，她们大多数没有得到很好的避孕指导。有学者认为，医务人员有足够的机会在产后病房与产妇讨论产后避孕的问题，产后病房是提供产后计划生育咨询和指导的理想而有效的场所。在临床上曾遇到这样一个患者家属要投诉医院，理由是“剖宫产后医生告诉我1年内不怀孕，现在不到3个月就怀孕了，要求赔偿”，虽然听起来像个笑话，但也提示医患沟通存在问题，医生和患者都没有很好的理解对方的意图，剖宫产后避孕指导和宣教没有落实到实处，成为一种形式。2005年英国避孕发展网络在苏格兰、南非和上海再次进行了关于产后避孕的研究，为产后妇女出院时提供避孕套等避孕服务、发放宣传折页等，并在产后进行4次电话随访和避孕指导，结果产后1年内的人工流产下降到3%[5]。现在由于大多数医院妇产科分科细化，产科医师可能更关注剖宫产后患者的母婴情况，“注意避孕”往往是一句口头禅，说者无意，听者无心。剖宫产术后到出院前医生有足够的时间进行宣教，指导产后性生活开始时间、产后避孕开始时间，告诉夫妻双方剖宫产后近期人工流产的危害，防患于未然，增加产妇的医学知识和参与意识。根据其再次生育意愿和是否哺乳，制定避孕计划，制定落实避孕的时间表。

3.3 利用产后42天宣教，落实避孕

产后42d，产妇往往会带着婴儿来医院或社区进行复查，或产后访视，这时是提供计划生育服务和放置IUD的极好时机。1995年中国妇幼卫生国际合作项目对产后42d妇女提供计划生育服务和加强母乳喂养的干预性研究结果表明，进行面对面的避孕咨询和避孕措施知情选择及产后反复加强避孕指导，产后18个月非意愿妊娠率为1.5%，而对照组为23.2%[6]。考虑到我国的实际情况，访视和复诊可能在社区医院进行，需要加强相关医务人员产后避孕服务技术及咨询能力的培训，让基层医护人员提高产后避孕宣教意识，获得正确而全面的避孕知识，进一步落实产后避孕计划，让产妇知道恢复产后性生活就应该立即采取切实有效的避孕方法，尤其强调剖宫产后近期人工流产的危害，让产妇知情选择合适的避孕节育措施，并正确使用。有研究指出，产后避孕服务的最好时机为分娩住院时和产后42d，产后避孕服务应包括详尽的咨询服务、知情选择和落实具体避孕措施[6]。

3.4 积极落实避孕，PAC必须落到实处

PAC是一种标准化的医疗服务流程，通过一系列的服务，向前来接受人工流产手术的妇女及其配偶宣传避孕知识、落实有效的避孕方法。PAC的具体目标是强化“立即避孕”的意识、知情选择合适的避孕方法、立即落实避孕措施和坚持正确使用。中华医学会计划生育学分会自2009年发起“科学避孕，远离人工流产术”的倡议书至今，一直积极倡导在我国推行PAC项目并取得了阶段性的成绩。

剖宫产后再次妊娠就诊时，妇产科及超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，早期发现、早期诊断CSP，规范治疗。将风险降到最低。治疗的目标是安全终止妊娠，避免并发症，保护妇女生育功能。临床上采取药物治疗、手术治疗，现在一致认为子宫动脉栓塞后清宫术疗效确切，应用较广泛。本院在介入治疗清宫术后，根据情况同时放置IUD，或者即刻开始口服短效避孕药2～3个月再放置IUD。如不适宜或者不愿意放置IUD，可以考虑皮下埋植避孕。总之，CSP流产后落实高效或长效可逆避孕措施，必须切实有效，一般不再建议妇女口头承诺的避孕套避孕。

对于CSP患者，应在住院期间，郑重地对夫妻双方进行一对一咨询：分析导致此次非意愿妊娠的原因、既往避孕的误区，找出改正的策略和方法，强调流产后再次妊娠的风险，尤其是6个月内，重复人工流产的危害最大，有再次CSP的可能，导致切除子宫甚至危及生命的风险，以取得患者和家属的积极配合。立即落实避孕措施，强调必须坚持和正确使用避孕方法，并需要预约随访时间和随访途径，以利于进一步落实避孕措施，增加避孕成功率。

本文3例重复CSP患者术后都遵循流程给予PAC服务，但是在出院后没有进一步电话随访，其避孕措施没有落到实处。

黄咏梅等[7]对上海外来妇女产后避孕服务需求进行了干预研究，发现对住院期间选择剖宫产同时结扎输卵管、胎盘娩出后立即放置IUD、出院前注射狄波普维拉(DMPA)避孕针的妇女都提供详细的避孕咨询；对其余对象提供相对简单的避孕咨询，同时发放宣传折页和避孕套，然后在产后42d和3、6、9、12个月进行电话随访时，针对产妇个体的避孕需求和身体恢复情况多次进行详细的避孕指导。结果发现，强化的避孕咨询及母婴健康指导对于推迟妇女产后性生活恢复时间、提早避孕开始时间起到了比较显著的效果。电话随访可以督促落实避孕措施，强化妇女的参与意识，也可以提高避孕效果，包括及时发现副作用，减少避孕失败率、IUD脱落率。

3.5 有剖宫产史者人工流产术后即刻落实避孕措施

《人工流产后计划生育指南》指出，初次咨询和人工流产后首次随访这两次服务最为重要。对于未避孕者，重点强化避孕意识并落实高效的避孕措施。对于避孕失败者，要分析是由于避孕方法本身还是使用不正确造成的，并提供更切实有效的避孕方法，供其知情选择。通过集体宣教，推广和实施规范化PAC服务。针对有剖宫产史者，应该告知瘢痕子宫有发生CSP的风险，如果不正确避孕，就可能发生，不可小觑。从而引起瘢痕子宫妇女的避孕意识，使更多的妇女从PAC服务中获益，减少CSP的发生，尤其杜绝重复CSP。

4 结语

剖宫产后减少重复人工流产，减少CSP的发生，需要全体妇产科医师和基层医务人员的共同参与，甚至全社会的重视。预防CSP的关键是减少瘢痕子宫，严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,提高阴道分娩率以及剖宫产术后的有效避孕率，有剖宫产史者人工流产术后要落实切实有效的PAC服务。

参考文献

[1]谢幸，荀文丽，主编.妇产科学[M].第8 版，北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2]Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management [J].Ultrasound obstet Gynecol，2004，23(3)：247-253.

[3]侯磊，李光辉，邹丽颖，等．全国剖宫产率变化及剖宫产指征构成比的多中心研究[J] .中华妇产科杂志，2014，49：728-735．

[4]冯建丽．产前进行护理干预的临床研究[J] .中国现代药物应用，2015,9(1):210-211.

[5]Xiaoyu Hu，Linan Cheng，Xiaolin Hua,et a1．Advanced provision of emergency contraception to postnatal women in China makes no difference in abortion rates：a randomized controlled trial[J] ．Contraception，2005，72：111-116.

[6]中国妇幼卫生国际合作项目课题协作组．对产后42天妇女提供计划生育服务和加强母乳喂养的干预性研究[J] ．中国计划生育学杂志，1997，5(3)：159，162.

[7]黄咏梅. 上海外来妇女产后避孕服务需求及干预研究(博士论文).P101.

[8]Rawal N，Das G，Kishen M．Assessment of contraceptive services in a maternity unit of a district general hospital in the UK[J] ．I Obstet Gynaecol，2005，25(2)：179-181.

[9]Vikat B，Kosunen E，Rimpel M．Risk of postpartum induced abonion in Finland：a register-based study[J] ．Perspect Sex Reprod Health，2002，34(2)：84-90.

·标准与指南·

编者按：2014年世界卫生组织(WHO)发布了《在提供避孕信息与服务中确保人权的指南和建议》(简称《避孕服务人权指南》)，并在其后接连发布了《在提供避孕信息与服务中确保人权的框架》和《在提供避孕服务中确保人权：实施指南》。在2015年10月加拿大温哥华举办的第21届国际妇产科联盟(FIGO)大会之前WHO召开的计划生育指南研讨会上，《避孕服务人权指南》作为继已在全球广泛使用的WHO计划生育四大基石性指南之后的一组新的指南推荐给FIGO各成员国的妇产科权威专家。在2015年10月4～9日的FIGO大会期间，来自不同地区和国家的代表，交流了他们以《避孕服务人权指南》为标准，发现避孕信息和医疗服务在可获得性、可及性和可接受性方面存在的差距，以及整合资源，提高服务质量的经验。鉴于《避孕服务人权指南》在改善计划生育服务方面的重要作用，值此全球实现2030年可持续发展议程的开端年，又是国家卫生计生委妇幼司发布《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》和《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》的时刻，本刊分两部分全文刊登《避孕服务人权指南》的中文稿，以供我国各级计划生育技术服务提供者、管理者和研究人员学习和参考。

[责任编辑：张璐]

收稿日期：2015-08-24修回日期：2016-01-18

*通讯作者：gao-csw@sohu.com