在提供避孕信息与服务中确保人权的指南和建议(上)

李　丽　刘　静　姜晓梅 译　吴尚纯 审校

国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081)



在提供避孕信息与服务中确保人权的指南和建议(上)

李丽刘静姜晓梅 译吴尚纯 审校

国家卫生计生委科学技术研究所(北京，100081)

在许多情况下，未满足的避孕需求仍然很高，特别是在社会的最脆弱人群中这一需求最高，最脆弱人群包括：青少年、穷人、农村居民和城市贫民,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者及流离失所的人。据最新估计,2.22亿妇女存在对现代避孕方法的需求，并且在孕产妇死亡风险最高的地区这一需求最大。世界卫生组织的主要职责是向成员国提供援助，以实现人人达到尽可能高的健康水平的目标,包括性与生殖健康。干预措施中,提供高质量的避孕信息和服务对实现这一目标至关重要。人们已经认识到,如果不尊重、保护和实现每个人的人权，这一目标将无法实现。

国际和地区人权条约、国家的宪法和法律为获得避孕信息和服务提供了保证。此外,过去的几十年来,国际、地区和国家的立法和人权机构均越来越多地在把人权机制应用到避孕信息和服务中。在相关措施中，他们建议国家应该确保人们获得及时的、支付得起的、优质的性和生殖健康信息和服务,包括避孕信息和服务，并且在提供服务时应确保群众充分的知情决策,尊重尊严,确保自主权,保护隐私和注重保密,以及积极对待个性化的需求和观点。

为了加速实现性和生殖健康领域国际发展目标的进程,特别是为满足避孕信息和服务的需求,世界卫生组织(WHO)制定了这本指南。指南的制定遵循了WHO制定指南的标准，包括:识别需要优先解决的问题和结局；检索、评估和合成证据；制定推荐意见，以及指南传播、实施、效果评估和修订的计划。指南制定小组由国际公共卫生和人权专家组成，在证据资料的基础上通过参与式的共识驱动程序，评审并修订了推荐意见草案。对直接或间接地适用于避孕信息和服务的人权标准和原则进行了系统的整合。

本指南是对WHO现有的性和生殖健康项目建议的补充,包括孕产妇和新生儿健康、性教育、安全流产和初级卫生保健的核心能力等指南。本文的目的是为卫生部门的政策制定者、管理者、服务提供者和其他利益相关者在健康领域的一些优先行动提供指导,以确保人权的不同维度能够系统和清楚地整合到避孕信息和服务提供中。

1 概要

1.1 避孕信息和服务的无歧视提供

1.1.1平等地提供全面的避孕信息和服务，所有人都能自愿、不被歧视、不受威胁或暴力(基于个人选择)。

1.1.2提供法律和政策上的支持,以确保向所有人群提供全面的避孕信息和服务。应特别关注弱势群体和边缘人群对这些信息和服务的获取。

1.2 避孕信息和服务的可获得性

整合包括紧急避孕药在内的系列避孕方法的产品、供应和设备，并将其纳入基本药物供应链，以提高其可获得性。在必要的地区应增加供应链的资金投入，以确保可获得性。

1.3 避孕信息和服务的可及性

1.3.1在学校内外，科学地提供正确和综合的包括避孕方法使用和如何获取信息的性教育。

1.3.2消除青少年和贫困人口等边缘人群使用避孕措施的经济障碍，使所有人都负担得起避孕措施。

1.3.3采取干预措施改善服务对象对获取全面的避孕信息和服务的可及性，包括那些对获取服务存在困难的潜在服务对象(如农村居民、城镇贫民、青少年)。应根据现有的WHO指南(安全流产:卫生系统技术和政策指南,第2版)提供安全流产的信息和服务。

1.3.4采取特别行动向无家可归者、处于危机状态者和性暴力的受害者等提供全面的避孕信息和服务，她们尤其需要紧急避孕。

1.3.5医疗保健机构应将避孕信息和服务作为性和生殖健康服务的一部分纳入到HIV检测、治疗和关怀服务中。

1.3.6在产前和产后保健过程中提供全面的避孕信息和服务。

1.3.7将全面的避孕信息和服务纳入人工流产和流产后的常规保健服务中。

1.3.8利用流动外展服务促进交通不便人群获取避孕信息和服务。

1.3.9消除需要第三方授权的规定,包括个人或女性获取避孕措施和相关的信息和服务时需得到配偶许可等。

1.3.10向青少年提供包括避孕信息和服务在内的性和生殖健康服务,无需强制性地要求父母和监护人的授权/告知,以满足青少年的教育和服务需求。

1.4 避孕信息和服务的可接受性

1.4.1提供具有性别敏感性的计划生育、避孕咨询和教育干预,这样的干预以准确的信息为基础，包括对技巧的掌握(如交流和协商),并能够根据满足社区和个人的特定需求加以调整。

1.4.2将处理避孕方法副作用的随访服务优先作为所有避孕服务提供的基本组成部分。当在现有服务机构无法获得某种避孕方法时，应提供适当的转诊服务，并加以落实。

1.5 避孕信息和服务的质量

1.5.1将包括护理的医学标准和对象反馈在内的质量保证流程纳入避孕项目的常规工作。

1.5.2提供长效可逆的避孕(LARC)方法时应包括在同一个机构内能提供放置和取出服务和对副作用的咨询服务。

1.5.3对提供避孕教育、信息和服务的医护人员持续地进行能力培训和督导。应根据现有的WHO指南提供能力建设培训。

1.6 知情决策

1.6.1提供循证的、全面的避孕信息、教育和咨询服务，以确保知情选择。

1.6.2确保每个人都有机会不受歧视地对自身使用现代避孕方法(包括紧急、短效、长效和永久的全系列避孕方法)做出知情选择。

1.7 隐私和保密

在提供避孕信息和服务的所有过程中尊重个人隐私,包括对医疗信息和其他个人信息的保密。

1.8 参与

社区,特别是直接受影响的人群,有机会实质性地参与避孕项目和政策的设计、实施和监督等各方面工作。

1.9 问责制

1.9.1建立有效和可行的对避孕信息和服务提供者的问责机制，包括对个人和体系的监督和评估,及补救和赔偿。

1.9.2对所有项目进行评估和督导,以确保最优质的服务和对人权最充分的尊重。在实行绩效考核(PBF)的机构,应建立审查和平衡制度,包括确保非强制性和保护人权。如果绩效考核已被实施,应通过研究对其在提高避孕方法可获得性方面的有效性和对服务对象的影响进行评估。

2 前言

2.1 未满足的避孕需求

未满足的避孕需求导致的非意愿妊娠,威胁着全球妇女及其家庭的生活和幸福。最新估计,2.22亿的妇女对现代避孕方法的需求未得到满足，并且孕产妇死亡的风险最高的地方这一需求最大。在最不发达国家,10个不想怀孕或者想延迟下次怀孕时间的妇女中就有6个没有使用任何避孕措施。在社会最脆弱的人群中未满足的避孕需求最高:青少年,穷人,生活在农村地区和城市贫民区的居民,HIV感染者,境内流离失所的人。

2.2 世界卫生组织的使命

世界卫生组织(WHO)的核心职责是向成员国提供援助，以实现使人人达到尽可能高的健康水平的目标。对于性与生殖健康,这一职责所包含的细节在1994年国际人口与发展大会(ICPD)上变得更加清晰。ICPD的《行动纲领》通过引进一个崭新的以权利为基础的观点以迎接挑战。其阐明了人口、发展和个人福祉之间关系的清晰愿景，被179个国家采纳。 ICPD《行动纲领》指出生殖健康和权利，以及妇女赋权和性别平等，是个人健康和幸福、性和生殖健康、以及人口与发展项目的基石。行动纲领还指出,更安全的现代避孕方法日益提高的可获得性，为人们提供了更多机会就生殖相关事宜做出个人选择和负责任的决策(第7.13段第3款)。

ICPD后的多年见证了对与性与生殖健康(SRH)有关的人权标准的广泛阐述,以及实现以权利为基础的包括SRH在内的健康途径的理念和项目工作的定义。在形成的众多的为了增加避孕信息和服务可及性，以期实现性与生殖健康的承诺和策略中，2004年世界卫生大会通过了一项生殖健康战略以推进实现国际发展目标和指标。这一战略为WHO及其成员国设定了明确的任务。这些任务包括在确保获得避孕信息和服务的同时促进和保护人权。生殖健康战略特别指出:为了确保这些权利得到尊重,政策、规划和干预措施必须促进性别平等、优先贫穷和低服务人群及人群亚组,尤其是青少年,并为生殖和性健康疾病负担最重的国家提供特殊的支持。

最近, 为了支持《妇女和儿童健康的全球战略》,联合国秘书长在2010年发起妇女和儿童健康全球倡议《每一位妇女每一个儿童》,并在2011年创建妇幼健康问题信息和问责制委员会,这对加强运用人权来改善SRH的所有方面,包括提供避孕信息和服务等具有重要意义。

2.3 避孕、健康和人权

避孕有明确的健康益处,因为预防非意愿妊娠减少了随之而来的孕产妇和婴儿死亡率和发病率。为所有目前在发展中国家迫切需要的妇女提供现代的避孕方法，可以预防5400万非意愿妊娠、2600万人工流产(其中1600万为不安全流产)和700万自然流产，也将预防79000名孕产妇死亡以及110万婴儿死亡。这种境况会使少女特别受益，因为她们发生与怀孕相关的医疗并发症的风险在增加，她们还往往被迫在学业和就业方面做出妥协，从而导致贫困和教育水平低下。除了减少孕产妇和婴儿发病率和死亡率，避孕措施的可及与使用也有助于个人能够掌控自身的性行为、健康和生殖,从而帮助她们实现令人满意的性生活。

国际和地区条约，以及国家的宪法和法律均使人权得到保障。这些人权包括不受歧视的权利；生命、生存和发展的权利；获得尽可能高的健康水平的权利,受教育的权利和知情权。国际、区域和国家的权威人权机构,如联合国公约监督机构、国际和地区法院、宪法和最高法院，已把这些权利用于广泛的性和生殖健康领域中,包括避孕信息和服务的可及性。所有权利相互依赖、不可分割(第5条第10款)。例如, 如果不能促进和保护人们接受教育和获得信息的权利，将无法实现获得尽可能高的健康水平的权利，包括保健服务和健康相关信息的可及性，因为人们必须首先知道健康产品和服务才能够使用它们。至少有一项人权公约得到了世界上所有国家的认可, 80%的国家都认可的人权条约至少有四项。当各国政府一旦承认国际人权条约,既受到法律上的约束，以确保其国家义务在法律、政策和实践的层面与国际法不冲突并保持一致 (第7条第10款)。

政府的主要做法是尊重权利、保护权利和实现权利。尊重权利，要求不得干涉享有权利,比如不能认定防止非意愿妊娠的方法为犯罪。保护权利，要求出台法律防止政府机关或非政府组织或个人侵犯人权,并确保有某种形式的补偿机制，确保不强制绝育就是这样的例子。实现权利则要求采取积极措施使实施机构和程序到位,使人们享有得到保障的权利,例如,通过对卫生保健服务提供者进行适当的培训,促进人们参与服务的设计、实施和监督,或者确保对不同地域人群的公平服务。

在2001年各国商定的千年发展目标(MDGs)中，具体目标5 b呼吁到2015年实现普遍享有生殖健康,其中一个指标是避孕需求的满足程度。然而,证据显示,在许多国家,法律、政策和实践并不总是符合人权义务，这可能会阻碍实现千年发展目标，以及尽可能高的性和生殖健康水平。通过法律、政策和实践,一些国家的做法限制了特定的避孕方法可获得性,如紧急避孕药。或者可能无法在整个国家支付得起的价格水平上保证避孕药具的常规采购和分配。国家和国际捐助组织可能没有投入足够的资源使优质的计划生育和避孕服务到位,这包括经过适当培训的工作人员向便于接触到的全部人群提供所有的避孕方法。

国家有义务审查和修订任何相关的法律、政策和实践,以确保它们支持所有与性和生殖健康有关的人权义务和发展目标。系统性地将人权整合进法律、政策和规划制定，以促进适时地提供优质服务。需要强调那些潜在的影响健康的因素,如性别不平等,建立参与、透明和有应答程序的机制等。

2.4 在避孕项目中确保人权

证据表明,尊重、保护和实现人权有助于产出积极的性健康结果。例如,引入性教育促进青少年的健康发展和负责任的性和生殖健康行为,进而产生了积极的健康结果，如延迟初次性行为,减少非意愿妊娠的数量,降低危险性行为的程度。提供尊重个人隐私、保密的和基于知情选择的避孕信息和服务,连同各种安全避孕方法,提高人们的满意度和避孕措施的续用率。证据还表明, 当受影响的人群参与卫生政策和规划制定时，这些卫生政策和规划对健康结局有更积极的影响。当法律环境符合人权标准时，其对于促进性健康有更重要的作用。例如,取消对女性的第三方授权的规定,体现了对妇女的自主权和隐私权的尊重，并且可能会增加性与生殖健康服务的可及性。同样,放开对人工流产法律的限制，有助于消除不安全的人工流产,从而降低了孕产妇死亡率和发病率。因此,明确地将避孕政策和项目规划植根于人权框架，改善了人们对信息和服务的可及性。它还保证人们参与对其有影响的流程,并呼吁消除现有的政策或项目障碍,建立明确的问责机制。

为了满足避孕的迫切需求,解决获取信息和服务不平等问题,并确保不侵犯人权,本指南重点推荐在提供避孕信息和服务中与促进和保护人权有关的建议。然而,指南承认，避孕信息和服务只是所有人都有权享有的更广泛的性与生殖健康信息和服务范畴的一部分。特别是,本指南承认没有一种避孕方法能够百分之百地预防妊娠，并且其他因素，如强迫发生性关系和社会经济或政治环境，可能使妇女不能采取避孕措施，因此避孕方法本身无法完全满足女性对获取安全人工流产服务的需求。

2.5 目标

确保在提供避孕信息和服务时能够积极保护和促进人权需要采取特定的步骤。本指南旨在为应采取的一些行动提供指导，以确保上述讨论的人权的不同维度系统地、明确地整合到避孕信息和服务的提供中。

本指南的目标人群是项目、国家和国际不同层面的卫生部门的政策制定者、管理者和其他利益相关者。本指南对避孕信息和服务提供给予了广泛的指导，在实际应用中还需要根据国家的具体情况进行更具体的细化和调整。应该指出的是,本指南并非详尽无遗和面面俱到，这次发行是解决与提供避孕相关信息和服务有关的人权问题的第一步，今后将对其定期拓展和更新。

3 方法

本文件根据《世界卫生组织指南制定手册》中所规定的标准与要求而筹备制定。总体而言，出于对人权标准和原则的重视，制定过程包括：确定关键的问题和结局；检索证据；评估证据，证据综合和分级；采用结构化方法展示证据；形成推荐意见。

3.1 确定关键问题与结局

成立一个由医疗保健服务提供者、医疗保健项目管理者、研究人员、方法学家、人权律师及妇女健康和人权倡导者组成的国际利益相关者指南指导小组，旨在对涉及包括临床、技术和项目相关事项的问题和结局进行审查和排序。在2012年分别举行的两次(6月与11月)拓展避孕信息与服务可及性的技术协商会议上，确定了优先主题。会后进行了电子随访，WHO秘书处成员对所有的反馈进行了审核。运用对建议分级的评估、制定和评价(GRADE)方法，作为对证据分级的基础。本指南所纳入的内容均为被评定为“关键性的”的问题和结局。用于GRADE评分表格和结局的问题清单可以在线获取。

3.2 证据的检索

对证据进行了系统而全面的检索，以识别与计划生育项目中实现人权所必需的干预措施有关的已发表研究。对于利用近期文献(两年内)撰写的系统综述尚无法回答的每一个优先问题，则由WHO秘书处进行检索并完成系统评价，所收集的文献包括已发表的文献与非正式出版灰色文献。检索过程中同时采用了MeSH(医学主题词表)和关键词。联合国经济、社会与文化权利委员会(CESCR)在对实现获得尽可能高的健康水平权利的一般性意见中所阐述的健康服务包括四个主要方面：可获得性、可及性、可接受性和优质服务。与权利相关的具体结局由指导小组确定(表1)。为得到平等获取避孕方法的证据，利用了PubMed和Cochrane数据库和灰色文献，搜索了专门针对低服务人群的数据(例如，青少年，农村居民和无家可归者/难民)。由于在已发表文献中，仅检索到有限的专门基于权利结局的数据，因此，又通过手工检索查找另外的文献，同时请求关键领域的专家提供更多的信息。搜索对语言或日期不予限定。利用同样的关键词在谷歌学术搜索灰色文献。用同样的方法对合作组织的网页(美国国际开发署USAID, 英国国际发展部DFID, 联合国人口基金UNFPA,玛利斯特普国际组织 MSI, 国际人口服务组织PSI, 以及Ipas)进行搜索。如果缺乏明确的干预措施或没有对基于权利的具体结局(即对可获得性、可及性、可接受性和服务质量的测量)给予报告，这样的研究将被排除。

表1　用于检索证据的结局和措施

3.3 证据的评估、合成和分级

按照GRADE方法对所准备的证据进行总结，以评估每个结局证据的总体质量。GRADE是审核每个主题的证据主体、评估证据强度，并制定推荐意见的系统方法。基于研究的设计、偏倚的风险、精确性以及影响的大小对证据的质量进行评估。GRADE方法对基于随机对照试验编写的临床实践指南非常有用，实际上最初就是为此而发展起来的。一旦输入研究质量和结果的信息，GRADE表格就会生成。GRADE表清楚地展示了所用证据的类型和质量、对所发现的总结、证据质量的排序以及事先定义的所考虑结局的重要性。

3.4 GARDE方法用于评估避孕信息与服务中与人权相关证据的局限性

考虑到对在避孕信息与服务中实现人权的研究并不适合采用随机对照试验或是对比性观察性研究的方法，很多优先主题所能获得的证据并不能轻易地利用GRADE方法进行综合。这主要是由于许多能找到的研究并不具有可比性，或者包含对比的方式不适合采用GRADE方法进行评估。例如，一个项目的结果可能显示避孕方法的使用在研究期间增加了一倍，但并没有对干预措施给予具体的介绍，也没有显示可用于比较的在研究开始之前避孕方法使用的比例，以及任何统计学上反应显著性水平的数据。此外，大量被检索到的证据是项目的经验总结或为灰色文献。这些文献在展示其结果的方法上存在局限性，如对项目背景、干预措施及结局的报告不规范，由此妨碍了对内部效度或结果推广的系统评估，同时也不可能把大部分这样的数据输入GRADE系统。

因此，作为对GRADE表的替代，为所有证据准备了叙述性的证据总结。这些叙述性总结包括：①研究设计；②研究目标；③研究对象人群及数量；④采用的干预措施；⑤关键结果的简要总结；⑥关于所确定的优先主题和问题与研究相关性的声明。在2013年4月召开的一个技术咨询会议前，指导小组和其他的参与者共同对叙述性证据的总结进行了审核。所有足够详细的证据被纳入在GRADE“结果总结”表中，在技术咨询会议上被与会者审阅。

3.5 权益声明

指南指导小组以及指南制定小组(GDG)成员在2013年4月与9月的技术咨询会议之前完成了一份权益声明表，WHO秘书处对其进行了审核。与会者在当前或过去均未得到来自与该项工作有关的任何商业实体的资助。

3.6 建议的形成

叙述性证据总结与能够得到的GRADE“结果总结”表一并在GDG第一次会议(即2013年4月举行的技术咨询会议)之前已经与会者审阅。在咨询会议上，向与会者展示了由WHO秘书处准备的建议的草案。要求与会者关注证据的质量、风险与受益之间的平衡、干预措施所利用的资源以及人权的系统化融合。还要求与会者考虑推荐意见是否促进了反歧视、知情选择、个人能动性、公平性和(或)性别转换。与会者以小组会议的形式认真考虑了所有注意事项，并对建议的草案进行修改。随后再次召开所有与会者的全体会议，逐条审查各项建议，修改后定稿，全部建议的内容均达成了一致意见。与会者可以决定推荐、不推荐、仅在研究的情况下推荐或不提出推荐意见。前两个类别(同意推荐与反对推荐)与GRADE的“强推荐”类别明显对应。最后一个类别(“仅在进行研究的情况下同意推荐”)与GRADE的“弱推荐”明显对应。推荐意见通过了一致意见，意味着大多数的与会者(>75%)同意，并没有强烈的反对。对在讨论中出现的任何强烈的反对意见都进行了记录。如果与会者无法达成共识，举行投票表决。如果得到大多数人(>75%)的支持，推荐意见将得以保留，同时对少数人提出的反对观点也进行了记录。

GDG对不同推荐意见类别(推荐、不推荐、仅在进行研究的情况下推荐)的使用解释如下。只检索到低-中等质量的数据。对总体质量较低的证据，制定了一份核对清单，以帮助对所有支撑推荐意见的关键事项进行系统的讨论(见专栏1)。被公共卫生与医学实践所支持的、被判定不会有损害健康风险的，以及得到国际认可的人权标准和原则支持的干预措施被建议为“推荐”，“仅在研究的情况下推荐”，表明对干预措施效果或对边缘人群的健康和权利的潜在伤害存在不确定性。“不推荐”，表明干预措施具有不可接受的风险，并且没有被证实的受益。对于做出每一个决定的理由，连同实施时所需考虑的关键因素，都被记录在案。

专栏1用薄弱证据制定推荐意见的核查清单

该项干预措施是否促进了避孕措施的可及性？

该项干预措施带来的健康受益是否大于任何潜在的风险？

该项干预措施是否被国际认可的人权原则与标准所支持？

该项干预措施是否存在风险，特别是对边缘人群？

该策略是否有效利用了有限的资源？

该行动是否促进了反歧视、知情选择、个人能动性、公平性和(或)性别转换？

在2013年4月的第一次咨询会议之后，WHO秘书处致力于将证据与与会者评论整合至指南草案中的工作。其随后被GDG所有成员共享，以审查、评论及批注。从54名与会者中的26人处收到了书面反馈，主题包括对文件的批注、文字编辑建议、整合其他的人权关注点，以及重申针对该目的GRADE方法的不满意。最值得注意的是，强烈建议在整体组织以及涉及具体推荐意见两方面，反映在避孕信息和服务提供中更加综合的人权方法。出于这个原因，WHO秘书处请求健康与人权专家团队提供帮助，对所反映的关注点提供修正建议，并在2013年9月举行了第二次GDG咨询会议。

3.7 人权标准与原则的系统性结合

对人权标准进行了探讨，因其直接或间接适用于避孕信息与服务。直接适用性被确定为参考一条专门与避孕信息和服务有关的标准。标准的间接适用性与各种障碍有关，如对性和生殖健康服务的第三方授权，或是缺乏性教育，这些方面对个体获取和利用避孕信息与服务有影响。所应用的人权标准的来源包括国际和地区人权条约，联合国人权公约监督机构，国际和地区法院判决，以及国际和地区性的共识文件所提出的一般性意见和推荐意见。所有这些补充资料的来源连同已建立的以卫生体系为基础的标准和与健康有关的证据都得到了考虑。该活动导致了对推荐意见的结构的修订，以及对其中一些推荐意见内容的重塑提议。在随后的2013年9月的第二次技术咨询会议上由部分原始与会者对这些内容进行了讨论。作为该修订和审查过程的结果，推荐意见按照反映与避孕信息与服务相关的人权原则与标准排列在9个标题：①避孕信息和服务的无歧视提供；②避孕信息和服务的可获得性；③避孕信息和服务的可及性；④避孕信息和服务的可接受性；⑤避孕信息和服务的质量；⑥提供避孕信息和服务的知情决策；⑦提供避孕信息和服务的隐私和保密；⑧参与提供避孕信息和服务⑨提供避孕信息和服务的问责制。

这些原则与标准的健康和人权的内容，以及其对负责提供避孕服务的不同利益相关者的含义，将在指南建议部分的每一节开始的说明性文本字中进行阐述。(待续)

[责任编辑：张璐]

收稿日期：2015-12-21