医院内规范化流产后服务模式探讨

孙广范 林 霞 王 莹 栾 峰 叶育芳 李世杰 颜友良 尚 雪

广东省中山市博爱医院妇科(528403)

流产后服务(PAC)是2001年来在国际上推广的非常重要的计划生育服务项目，主要是在计划生育服务管理的范围内，充分利用现代避孕节育技术和服务方法，对人工流产后的妇女进行生殖保健服务［1］。是减少不完全流产和高危流产及术后并发症，以及由此引起的妇女死亡率和患病率，提高妇女性和生殖健康及生活质量的一种服务［2］。发达国家和一些第三世界国家的经验已经充分证明，推广和实施PAC是降低人工流产率的有效途径。在我国，高人工流产率，特别是高重复流产率和高危流产率，已经严重影响到女性的生殖及身心健康，因此，在我国全面开展PAC势在必行［3～5］。迄今为止，国内尚未全面正式地开展系统、规范的PAC。医院是流产的主要实施场所，医院内PAC包括流产后咨询服务、流产后并发症治疗服务、流产后计划生育服务、流产后生殖健康服务。规范的PAC能使流产妇女获得及时、优质的服务。本研究主要探讨在国内医院现有条件下如何建立规范化的医院内PAC模式。

1 对象与方法

1．1 研究对象

选择2009年10月～2010年10月到中山市博爱医院妇科门诊进行人工流产的妇女(包括药物流产和人工负压吸引术)，均为非意愿妊娠，自愿要求流产共5 230例，采用前瞻性的研究设计，在研究开始前，利用SPSS11．0产生随机数序列，按照随机数的大小将对象分为研究组和对照组。

1．2 服务模式

1．2．1 对照组 常规的流产服务模式:研究对象在妇科门诊完善各项常规检查，医生与对象讲明药物流产或人工负压吸引术的适应证及风险，并签字，同时告知对象流产后禁性生活1个月，2周后复诊，如阴道流血多或腹痛即随诊等术后注意事项。

1．2．2 研究组 规范化的PAC模式:①妇科门诊就诊，完善各项常规检查。②流产前一日预约手术时，由护士登记填写人工流产后规范服务咨询表，包括年龄、婚否、孕产次、导致此次非意愿妊娠的原因、流产后避孕措施的选择及随访记录(人工流产后2周、1个月、3个月、6个月、12个月);同时对对象及其伴侣进行一对一咨询服务，包括流产的危害、流产前后注意事项、流产后避孕药具的优缺点、如何选择适宜的避孕方法预防再次流产等。③设置活动避孕药具展示柜，向对象展示各类避孕药具、模型、挂图、科普手册，增加感性认识。④手术医生与对象谈话后知情签字，落实流产后首次避孕措施，宫内节育器(IUD)或口服避孕药，并详细交待使用方法、注意事项及副作用。除了术后立即放置IUD，余均在排除口服避孕药的禁忌证，且充分告知，自愿服药的前提下予口服短效避孕药屈螺酮炔雌醇，1片/d，连用21d。⑤流产当日8点前到医院，在宣教室进行集体宣教，内容包括流产中如何配合、流产后注意事项及避孕知识，并在候诊室反复播放VCD《科学避孕 远离人工流产》，再次强调避孕的重要性。⑥术后对象在复苏室苏醒后，由护士告知如何避免和早期发现流产并发症，再次强化人工流产后自我护理、避孕知识及口服避孕药的服药方法。⑦提供咨询电话，并预约随访时间。

1．3 医护人员的培训

负责一对一咨询人员均为本科室资深护士，且科室所有医护人员均分层次进行针对性培训，共6次:第1次科室全员普及;第2次参与医护人员重点培训;第3次主要负责人员强化培训;第4、5次主要负责咨询护士现场模拟演示培训;第6次参与人员PAC各级岗位职责培训。培训以专题讲座、录像教学及面对面咨询的方式进行。培训内容包括PAC知识、避孕知识、避孕方法的选择、人工流产的并发症及危害、咨询护士交流沟通技巧等。

1．4 随访调查内容

对所有参与研究的对象在流产后2周、4周以复诊或电话方式了解本次流产后恢复情况及并发症发生情况，并评估避孕方法使用情况。流产后3个月、6个月、12个月了解避孕措施采用情况、非意愿妊娠及重复流产情况、重复流产后并发症情况。

1．5 数据处理与分析

所有数据均使用统计软件包SPSS11．0进行统计学分析，结果以均数±标准差(¯x±s)或率(%)表示，研究组与对照组比较采用t或χ2检验。

2 结果

对照组共获得有效咨询记录表2 610份，按常规流产服务流程给予服务并进行随诊，共随访到1 974例，随访率75．63%。研究组共获得有效咨询记录表2 615份，按规范化的医院内PAC模式给予服务并进行随诊，共随访到 2 336例，随访率89.33%。其中电话随访2 460例(94．07%)，未复诊27例(1.03%)，失访252例(9．64%)，失访对象中未婚者186例(7．11%)。

2．1 一般情况

对照组和研究组年龄分别为28．4±2．6岁和29．1±2．1岁。对照组文化程度为大专及以上、初高中、文盲/小学的分别为961人(48．7%)、642人(32．5%)、371 人(18．8%)，研究组分别为1 201 人(51．4%)、729 人(31．2)、406 人(17．4%);已婚和未婚的对照组人数分别为774人(39．2%)和1 200人(60．8%)，研究组分别为 951 人(40．7%)和1 385人(59．3%)。对照组有、无流产史的人数分别为634 人(32．1%)和 1 340 人(67．9%)，研究组分别为790 人(33．8%)和1 546 人(66．2%)。两组对象在年龄、文化程度、婚姻状况及流产史方面差异均无统计学意义(P均＞0．05)。

2．2 两组流产后落实避孕措施情况

研究组中人工流产后即时放置IUD 138例，流产当日口服短效避孕药2 135例;对照组中人工流产后即时放置IUD 32例，流产当日无1例口服短效避孕药。两组流产后立即落实避孕措施的比例(97．3%、1．6%)以及1年随访中采取有效避孕措施比例，均有统计学差异(P＜0.05)，见表1。

2．3 两组再次意外妊娠、重复流产及重复流产后并发症情况

1年随访调查中，研究组再次意外妊娠、重复流产及重复流产后并发症发生率低于对照组(P均＜0．05)，见表2。

表1 两组对象流产1年后避孕措施使用情况［例(%)］

表2 两组对象流产后1年重复流产情况比较［例(%)］

3 讨论

人工流产是避孕失败的补救措施，但对身心均存在不利影响，有研究表明在人工流产妇女中，重复流产率可高达50%以上［6］，严重危害妇女身心健康。我国虽然早在20世纪70年代末就开始实行了计划生育政策，但医疗服务与健康教育是截然分开的［7］，尚没有全面开展正式的、规范化的PAC，而开展规范化的PAC是降低妇女重复流产的重要环节。

医院是提供PAC的主要机构，具有权威性、及时性、便利性。国外的PAC提供者包括医生、护士、助产士［8］，要接受专门培训，有的还建立以护士为主导的PAC模式。但国内医院的医护人员只注重流产后注意事项及并发症的防治，很少主动向对象提供流产后的服务指导和生殖保健咨询服务，即使有避孕提醒，也与受术者知情选择的要求相距甚远［9］。国外大量的研究表明，流产后提供广泛的咨询服务和计划生育服务能使大量的妇女离开医院时获得一种避孕方法，有效地促进了避孕方法的使用，是提供优质PAC最具可行性、最有效和最可接受的模式［3，10］。本研究也证实医院内规范化的 PAC在妇女避孕知识的获得、有效避孕措施的采用和降低重复流产率方面具有显著的效果。

开展规范、系统、全面的PAC，最理想的方式是投入专门的场所和人力物力。本研究中有专门的场所及经过专门培训的医护人员，并配置有宣传册、活动的避孕药具展示柜、宣教室及VCD等设备，通过医护人员的一对一咨询服务，发放宣传册、避孕药具的展示及集体宣教、播放VCD等，使育龄群众具有一定的避孕知识，并根据个人的情况选择落实避孕方法。有研究表明，人工流产术后67．4%的妇女第1个月经周期即可恢复排卵，37%未转经前有性生活，2．3%未转经前再次妊娠［11］，因此需要推广流产后立即避孕。世界卫生组织(WHO)推荐人工流产后应立即采取有效的避孕措施，以避免重复人工流产，且人工流产后立即放置IUD或给予口服避孕药早已列入WHO生殖健康与研究部编著的《避孕方法选用的医学标准》中。本研究中97.3%在流产后立即采取避孕措施，这些对象均未在转经前意外妊娠，且口服避孕药妇女流产后近期及远期并发症明显减少。

综上所述，医院内开展优质、持续、规范化PAC可帮助妇女了解并掌握有效的避孕方法，提高有效避孕措施的使用率，降低重复流产率，减少流产并发症的发生，保护妇女的生殖健康，是一种行之有效的方法，应在国内医院广泛推广实施。

1 程怡民．从人工流产到促进避孕药具的使用［J］．实用妇产科杂志，2007，23(7):387 －389．

2 王临红，赵更力．妇女保健学［M］．北京:北京大学医学出版社，2008:135

3 Adinma JI，Ikeako L，Adinma ED，et al．Awareness and practice of post abortion care services among health care professionalsin southeastern Nigeria［J］．Southeast Asian JTrop Med Public Health，2010，41(3):696－704．

4 Ferreira AL，Souza AI，Lima RA ，et al．Choices on contraceptive methods in post abortion family planning clinic in the North－east Brazil［J］．Reprod Health，2010，(7):5．

5 程怡民，周猷．中国重复流产和流产后保健的现况［J］．国际生殖健康/计划生育杂志，2010，29(5):324 －326．

6 陈世强，程怡民，魏虹，等．年轻妇女重复人工流产状况及影响因素［J］．中国妇幼保健，2008，23(9):1264 －1266．

7 Clark KA，Mitchell EHM，Aboagye PK．Return on investment for essential obstetric care training in Ghana:do trained public sector midwives deliver postabortion care［J］．J Midwifery Womens Health，2010，55(2):153．

8 车焱，李敏，丁勇刚，等．眉山市不同机构流产服务的现状及其评价［J］．生殖与避孕，2008，28(4):240 －244．

9 Basnet I，Clapham S，Shakya G，et al．Evolution of the postabortion care program in Nepal:the contribution of a national safe motherhood project［J］．Int J Gynecol Obstet，2004，86(1):98．

10 程利南．人工流产后的避孕指导与服务［J］．中国计划生育学杂志，2008，16(2):126 －128．

11 曹泽毅．中华妇产科学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2004:2838－2862．