羊水过少的不同评估标准与围生儿结局的临床分析

周 俊 苏放明

深圳市人民医院产科(518010)

羊水是胎儿赖以生存的环境条件之一［1］，羊水量的多少可通过超声测量羊水最大暗区垂直深度或羊水池4个象限的总和即羊水指数(AFI)来评估［2，3］。羊水量是评估胎儿在宫内生存状况的指标之一［4］，羊水过少或急性羊水减少，会增加胎儿宫内生长受限、胎儿先天发育畸形、过期妊娠、胎粪综合征、胎心率异常及新生儿阿氏评分降低等风险［5，6］。此外羊水过少与围生儿的发病率和死亡率增加有关［7，8］。因此目前临床上将羊水过少作为终止妊娠的指征之一［4，9］。由于羊水量随胎龄不同而不同［10］，学者们通过大量文献研究，总结界定出了各胎龄的AFI正常值最低下限值即AFI的第五百分位数(5th)做为评判羊水量多少的标准。目前临床上将羊水过少定义为 AFI≤5.0 cm［8，11，14，15］或 AFI＜该胎龄(特定的)的 5th［12，13，16］，但两标准在临床上被普遍认可却无统一标准，也尚不清楚两种评估标准定义的羊水过少所致不良围产结局是否存在不同。本研究通过回顾性临床资料，对上述两个评估标准定义的羊水过少及所致围生儿结局进行比较分析，以确定最有效的评估标准指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法，收集本院2007～2011年住院分娩的18 262例自然临产孕妇，排除医源性早产及胎膜早破病例及存在病理产科因素、内外科合并症病例，均产前常规进行超声检查，测量羊水最大暗区垂直深度及羊水池4个象限并计算AFI。因AFI=5cm病例甚少，在研究对象中予以剔除。将所有孕妇资料按照AFI值分为4组:AFI＜5cm 904名，AFI＜该胎龄的5th1 429名，5cm＜AFI＜胎龄5th525名，AFI正常1 5404名。统计各AFI组孕妇生产的新生儿出生体重、分娩孕周、转新生儿科人数，母亲年龄、体重、身高等，并经奇偶校正。新生儿转科标准为新生儿出生后脐血气分析pH值＜7.10。

1.2 统计学方法

采用SPSS16.0进行统计学分析。相对风险度计算比较不同评估羊水过少标准。不同变量间比较及组组之间比较运用 Pearson χ2检验、McNemar χ2检验。

2 结果

2.1 AFI与新生儿转科情况

AFI正常组转新生儿科与羊水指数异常的各组相比有统计学差异。AFI＜5cm组转新生儿科相对风险度(RR)与5cm＜AFI＜5th组相比无统计学差异(RR=1．1，95%CI 0.84 ～1.4)。AFI异常的各组与正常组相比其敏感性和特异性不同，统计分析发现AFI＜5th预测新生儿转科敏感性优于AFI＜5cm(P＜0.001)。各组情况见表1。

2.2 AFI与分娩情况

AFI异常组与正常组比较，分娩孕周、AFI、早产及胎儿出生体重等存在统计学差异(表2)。分析分娩孕周≤34周和＞34周新生儿转科情况，≤34周孕产新生儿5cm＜AFI＜5th转科比例最高，见表3。

表1 不同AFI组孕妇新生儿转科发生情况比较

表2 各AFI组妊娠分娩临床情况比较()

表2 各AFI组妊娠分娩临床情况比较()

观察项目 AFI＜5cm 5 cm＜AFI＜5th AFI＜5th AFI正常P 37.4±3.6 36.3±3.6 34.4±3.0 37.5±3.5 ＜.01母体年龄(岁) 28.8±6.2 28.6±6.8 28.9±6.7 29.4±6.8 0.27 AFI(cm) 1.1±1.7 6.8±1.1 6.5±1.2 1 4.9±4.2 ＜.01早产［例(%)］ 153(16.92) 83(15.81) 282(19.73) 1 902(12.34) ＜.01出生体重(g)孕周2 745±968 2 409±907 2 412±910 3 027±1 378 ＜.01

表3 各AFI组不同分娩孕周新生儿转科情况比较

3 讨论

以往有大量关于AFI＜5cm孕产妇不良围产儿妊娠结局的临床研究文献报道［5～8］，但是运用AFI＜胎龄5th评估羊水过少及其围生儿妊娠结局的研究报道不多。本研究发现与AFI＜5cm相比，AFI＜胎龄5th对预测新生儿转科风险更有临床指导意义，而且5cm＜AFI＜胎龄th的孕妇中转新生儿科比例(17.14%)高于其他AFI异常组。

依据定义，AFI＜5th中包括了AFI＜5cm羊水过少病例。AFI＜5th的不良妊娠结局通常都发生在AFI＜5cm病例中。尽管本研究中发现AFI＜5cm时出现不良妊娠结局的风险增高，但同时发现5cm＜AFI＜胎龄5th孕产妇存在增加新生儿转科的风险。经过数据分析，AFI＜胎龄5th指标预测新生儿转科的敏感性高于AFI＜5cm，两者的特异性相似。分娩孕周≤34周中5cm＜AFI＜胎龄5th新生儿转科比例最高，AFI＜5cm转科比例最低。因此，我们认为AFI做为一个临床诊断指标，不能仅仅以一个截断值做为标准，动态连续的测量值更能有效预测妊娠结局，而AFI＜胎龄5th可能更适宜做为预测评估标准。由于未对AFI＜胎龄2.5th、10th等进行统计比较，需在今后临床工作中进一步研究比较。

本研究中采用单变量大样本进行数据分析，所有孕产妇均产前常规专人测量羊水池4个象限及羊水指数，最大限度地减少了重复测量误差并保证测量结果的真实性。当然，由于本次是回顾性研究，同时AFI=5cm的病例数甚少，研究中未纳入研究对象中，因此数据的分析和结论还存在一定局限性。目前临床对于如何及时发现孕产妇羊水过少，在孕期管理中采用何种诊断标准能准确预测羊水过少都还没有明确指标，通常将AFI＜5cm作为临床预测围产儿结局的指标，而对5cm≤AFI＜8cm的孕产妇则在孕期加强管理。在本研究资料中发现，AFI＜5cm的孕妇分娩孕周小于AFI＜胎龄5th者，但新生儿的出生体重却大于AFI＜胎龄5th孕妇的新生儿体重。各AFI指标组中转新生儿科比例存在统计学差异，但在不同孕周中未见差异。这都有待进一步临床观察。

产前及时发现AFI下降趋势有助于提高和改善围产儿结局及新生儿生存质量。目前临床上常规孕晚期监测AFI变化，仍沿用AFI＜5cm标准，无统一有效的标准。本研究通过分析后，认为运用AFI＜该胎龄5th做为评估标准可更有效预测妊娠结局。

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