超声对胎儿膈疝诊断价值

陈达丽 彭丽珊 杨 芃

贵州省人民医院(贵阳，555002)

先天性膈疝(CDH)是膈的发育缺陷导致腹腔内容物疝入胸腔，发病率约为新生儿的1/10 000～4．5/1 000［1］，胎儿期发生率可能会更高。产前超声检查对胎儿膈疝正确诊断及其种类、程度的判断对临床处理有重要的指导作用。

1 临床资料

1.1 一般情况

2009～2012年本院行产前超声检查33 279例，其中可疑胎儿膈疝共15例。孕妇平均年龄27．5(23～36)岁，超声诊断平均孕周28(21～37)周。

1.2 方法

使用ACUSON，Sequoia512超声仪，经腹部扫查探头频率3．5～6．0MHz。常规扫查胎儿全身和胎儿附属结构，测量胎儿双顶径、头围、腹围、肱骨、股骨长等生长指标，应用彩色多普勒超声进行脐血流检查，监测脐动脉收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)的比值(S/D)。扫查胎儿胸部时，重点注意心脏结构、位置、大小，观察胸腔内结构和腹腔内脏器位置和回声有无异常。扫查和记录其他部位有无合并畸形。记录最大羊水池深度及羊水指数。

1.3 诊断标准

胎儿矢状切面及胸腔横切面时B超检查显示胃泡位置较高，达心脏中部，紧贴左房。在心脏水平切面上可同时显示胃泡及部分似肝脏或胆囊回声，且心脏受压右移，左肺显示不清，腹腔内胃泡回声消失，腹围缩小。以羊水最深测量值＞8cm，羊水指数＞20cm定为羊水过多。

2 结果

2.1 超声检查

15例超声诊断为膈疝胎儿中，13例裂孔位于横膈左后方，胃先疝入胸腔(图1)，2例裂孔位于横膈右后方，肝脏或胆囊先疝入胸腔(图2)。诊断孕周22～36周。3例初次超声检查可疑异常，经追踪观察确诊。合并羊水过多2例。合并其他部位畸形5例，其中羊水过少，双肾缺如1例;右心扩大，唇裂1例;完全性心内膜垫缺损及单脐动脉1例，侧脑室增宽1例;室缺、右上肢短小1例。

2．2 妊娠结局

15例孕妇知情后要求住院引产，分娩胎儿经病理解剖证实左隔疝13例，右隔疝2例。

3 讨论

胚胎早期胸腹腔相通，约在胚胎第8周时形成圆顶状肌肉筋膜组织即横隔，将胸腔与腹腔分开。随着进一步发育，最终由四部分组织相互整合后形成完整的膈肌。胸壁皱褶形成膈肌左右外侧部分，最后关闭，左侧关闭比右侧晚，故左侧膈疝多于右侧。CDH 75% ～90%发生于左侧，10%发生在右侧，发生于双侧者＜5%［1］。临床根据缺损部位不同将膈疝分为3种类型:胸腹裂孔疝、胸骨后疝及食管裂孔疝，其中胸腹裂孔疝是最多见的一种膈疝，本组15例均为胸腹裂孔疝，其中左侧13例，右侧2例。

超声可以显示胎儿膈肌，正常膈肌表现为圆顶突向胸腔的薄带状低回声结构，位于胸腔与腹腔之间，紧贴肺与心脏的下面，肝脏上面。在胎儿矢状及冠状切面显示最清楚。但是超声评价整个膈肌的完整性较困难，只有当腹腔内脏器进入胸腔内，才可能被检出膈疝。如本组13例左膈疝，在心脏切面探及胃泡回声，而在腹腔未探及胃泡声像。此外，若小肠进胸腔，则显示为不规则的肠管断面且内含液体，肠梗阻时可有肠管扩张，仔细观察胃泡或肠管均可见有变形或蠕动现象;2例右侧膈疝的突入胸腔器官多为右肝叶，由于肝实质回声与肺回声接近，二维图像较难鉴别，应用彩色多普勒超声追踪显示门脉走行，若超过膈肌水平，则可确定胸腔内实质性回声为疝入的肝脏。心脏及纵隔可表现出不同程度地向对侧胸腔移位，同时伴有左心房与降主动脉及脊柱分离征象。由于部分腹腔内脏器突入胸腔内，胎儿腹围缩小，腹腔内容物随胎儿呼吸样运动而运动，吸气时，受累侧腹腔内容物向上(胸腔方向)运动，而正常侧腹腔内容物向下运动。据报道并非所有病例都能得到及时正确诊断［2］，除与操作者经验密切相关外，还与膈缺损大小、膈疝的病情变化(如受胸腹压改变的影响、交通性膈疝等)［3］有关，本组3例在妊娠中期仅发现肺部回声不均匀，直到妊娠晚期才出现典型声像图得以诊断。

1 李胜利，胎儿畸形产前超声诊断学［M］．北京:人民军医版社，2004:6．

2 接连利，许燕，陈希平，等．产前超声诊断胎儿先天性膈疝的价值［J］．中华超声影像学杂志，2008，17(3):234 －236．

3 王果，李振东．小儿外科手术学［M］．北京:人民卫生出版社，2000:272－276．