四川省3个县农村育龄妇女宫内节育器使用情况调查

陈 颖 袁 燕 田爱平，*

1.四川大学华西公共卫生学院(成都，610041);2.成都中医药大学四川省人口和计划生育科研所

宫内节育器(IUD)作为一种安全、高效、简便、可逆的长效避孕方法，在我国采取各种避孕措施的育龄妇女中使用比例为49.79%(大约1.14亿人)［1］。四川省已婚育龄妇女避孕率89.9%，其中IUD使用比例占74%［2］。县、乡两级计划生育服务机构是农村育龄妇女最直接和最易获得服务的机构，承担了大量IUD放取工作。为了解四川地区农村育龄妇女IUD的使用情况，对四川省部分农村育龄妇女进行了流行病学调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象纳入标准:①2004年7月1日～2005年6月30日期间放置IUD的健康已婚育龄妇女;②能配合横断面调查和第一次随访;③至2006年9月30日前不会长期外出，并能配合随后的3次随访。研究对象的排除标准:①在研究期间因外出(如务工、经商等)不能参加横断面问卷调查和第1次随访;②因各种原因(如配偶长期外出、丧偶或离婚后独身等)在研究期间(包括随访)没有性生活;③因智力问题、交流障碍、精神疾患等不能配合调查。

1.2 抽样方法

采用多阶段分层整群抽样方法，根据计划生育优质服务县的标准，将四川省所有县分为综合评估“好”、“中”、“差”3个层，每层抽取1个县。每个调查县抽取3个乡镇调查点，其中县城所在地乡镇必选，再从其他乡镇中用分层随机抽样的方法，选出2个当地计生工作水平中等的乡镇。根据样本量要求从每个调查乡中随机抽取200～240例符合条件使用IUD的妇女作为观察对象。

1.3 研究方法

通过面谈和记录摘抄相结合的方法对观察对象进行横断面研究。前瞻性随访，通过询问和检查进行历史前瞻性随访。随访时间自2004年7月1日-2006年9月30日。历史性随访自2004年7月1日～2005年8月31日，通过询问和摘抄常规随访记录了解信息。前瞻性随访以2005年9月1日为起始时间，随访13个月，共4次。第一次随访与横断面调查同时开展，时间为2005年9月1日～10月31日。随后3次时间分别为:2006年1月1日～3月31日、2006年5月1日～6月30日、2006年9月1日～30日，内容包括询问、B超检查、妇科检查。

1.4 数据分析

本次调查采用EpiData软件编制录入程序，双遍录入数据。同时专人进行逻辑查错，并根据原始问卷核实纠错，并通过再次抽查保证数据质量。使用SPSS 18.0软件对调查资料进行统计分析，方法包括统计描述、χ2检验以及logistic回归分析。

2 结果

预计调查的样本数为2 200例，调查中抽取了“好、中、差”县，人数依次为712人、675人、720人，有效调查例数共2 107人。

2.1 调查对象的基本信息

本次调查对象中汉族占99.5%;年龄≤25岁占33.7%，＞40岁占5.9%;初婚占96.3%;务农占80.3%;文化程度为小学占24.3%，初中占61.3%，高中占11.5%。

2.2 调查对象的孕产史

本次调查中，绝大部分妇女月经史正常，无痛经占61.0%，有痛经不需服药者占36.4%。调查对象中子宫位置前倾、中位、后倾分别占 39.9%，27.8%，26.4%。调查对象中80.9%有阴道分娩史。末次妊娠结局为阴道分娩占48.1%，剖宫产占15.8%，人工流产占33.5%。93.4%的妇女只生育一个子女，89.0%无妇科疾病或妇科手术史。

2.3 调查对象IUD的使用类型

调查对象使用较多的3种IUD依次为母体乐375、Tcu380A、宫铜IUD。3个调查点所使用的IUD类型及所占的比例存在地区差异(P＜0.001)，具体使用的类型及比例见表1。

表1 各综合评估调查县中妇女IUD放置类型情况

2.4 提供IUD服务的机构情况

IUD放置工作多集中在乡和中心乡服务站，3个调查点平均乡级服务站承担IUD放置服务占31.6%，中心乡服务站占34.4%，乡级卫生院占8.5%，中心乡卫生院占0.8%。县级服务站平均承担18.6%。放置服务机构情况存在地区差异(P＜0.001)，见表2。

2.5 IUD放置效果

截止第4次随访(置器第15～27个月)，3个调查点平均续用率为86.9%，“好、中、差”3个调查点分别为86.8%、84.1%、89.7%。失败原因前3类分别是脱落、因症取器、下移取器，分别占4.7%、2.8%、2.7%，带器妊娠发生率为1.0%。3个调查点最常见的失败原因种类不同，发生率最高的是综合评估为“中”的县，出现8.0%的脱落。放置失败情况存在地区差异(P＜0.001)，见表3。

表2 各综合评估调查县服务机构IUD放置情况

表3 各综合评估调查县服务机构IUD放置失败情况

2.6 IUD施术者对IUD脱落率影响的logistic单因素分析

本次调查中，IUD操作施术者均为女性，从业时间＜5年占11.4%，≥20年者占15.9%。2004年施术者 IUD放置量为1～100个，101～200个，≥200个分别占39.9%，20.8%，14.9%。3个调查点综合显示，39.9%的人员年IUD放置＜100例。施术者中中专、大专学历者占75.7%;初级和中级职称分别占40.6%，36.4%;67.0%具有执业医师或执业助理医师资格，77.2%具有计划生育手术许可证。logistic回归做单因素分析，IUD脱落作为因变量，自变量为施术者学历、职称、5年内接受培训。分析发现，施术者学历和职称与IUD脱落没有统计学关联，5年内接受培训为IUD脱落保护因素(OR=0．817，P=0.007)。

3 讨论

3.1 乡级机构是IUD放置工作的主要服务机构

本次调查点乡级计划生育服务机构承担主要(66.0%)的IUD放置服务工作，县级服务站承担部分(18.6%)工作。在计划生育和卫生医疗服务机构中，乡级承担了75.3%IUD放置工作，该结果与同类研究结果相似。张开宁等［3］“全国9省农村育龄妇女IUD使用及失败现状的流行病学研究”结果报道76.9%为乡级承担放置任务，县级机构放置约占20%。

3.2 放置效果与IUD种类及放置经验有关

本次调查提示IUD放置的失败率(13.1%)低于江苏省失败率(24.08%)［4］。IUD放置效果与放置点机构综合评价水平并不完全一致，3个调查点续用率基本一致。笔者认为这与IUD放置的特殊性有一定的关系，相比各放置点的综合评价水平，IUD放置续用率与IUD种类、放置人员经验关系更为密切。

3.2.1 IUD种类与放置效果 本次研究提示续用率高的调查点，选取的IUD种类相对集中，使用最多的前两类IUD占64.4%。续用率低的调查点IUD类型相对分散，前两类IUD约占总数的33.0%。由于各类IUD操作细则各异，种类越分散，操作难度越大，失败率增高。姜润生等研究发现IUD种类＞5种的机构其放置失败结局的可能性为IUD种类≤5 种的机构的1.44 倍［5］。

3.2.2 施术人员与放置效果 IUD放置续用率与操作者经验密切相关。例如本次研究中综合评估“好”的调查点，IUD的续用率排在第2位。从IUD操作人员经验角度分析，该点的技术人员学历水平最高，但技术队伍年轻，从业时间 ＜5年的占26.1%。相反，综合评估“差”的县，选用IUD种类主要集中在3种，放置人员从业时间＜5年的仅占7.6%，IUD放置续用率排在第一位。3个调查点综合显示，39.9%的人员年IUD放置＜100例。logistic回归分析，施术人员5年内接受培训为防止IUD脱落的保护因素。同类研究显示操作人员的技术背景对IUD放置效果有关，操作＜500例人员，放置IUD 不良停用率为24.98%［1］。贾贤杰等［6］研究显示，县级施术人员5年内IUD相关培训次数与IUD下移取器有统计学关联。

综上所述，本次调查显示乡级机构承担了农村75.3%的放置工作，放置操作人员5年内接受IUD相关培训是IUD放置脱落的保护因素。我们应该加强基层技术人员的培训。而在现实条件下，基层(乡级)服务技术人员涉及人数众多，通过传统培训提高技能存在一定客观困难。笔者建议将临床路径(CP)引入IUD放置操作，针对不同种类的IUD，制定标准操作程序，建立统一规范的模式，作为操作者的技术指南，并增加相应培训提高服务质量。

1 国家人口计生委科技司.12万例宫内节育器避孕效果调查报告［J］. 中国计划生育学杂志，2007，15(3):132-136.

2 刘小章，杨丹，朱明辉，等.四川省乡镇卫生机构技术服务人员宫内节育器相关知识培训效果分析［J］.中国计划生育学杂志，2010，18(4):203-218.

3 张开宁，吴尚纯，彭林，等.中国9省农村育龄妇女 IUD使用及失败现状的流行病学研究［J］.中国计划生育学杂志，2007，15(11):674-677.

4 孙志明，李瑛，姚捷，等.江苏省部分农村地区宫内节育器使用状况及避孕效果调查［J］.中国计划生育学杂志，2011，19(11):658-661.

5 姜润生，张开宁，吴尚纯，等.知情选择中提供IUD种类与效果的关系分析［J］.中国计划生育学杂志，2007，15(12):917-919.

6 贾贤杰，张开宁，吴尚纯.放置IUD服务质量与IUD下移取器关系的巢式病例对照研究［J］.生殖与避孕，2010，30(6):390-394.