双胎妊娠一胎宫内死亡15例临床处理分析

商恒翠 姚瑞萍

河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心(471000)

大量统计资料显示双胎的发生率约在10‰［1］，随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用，双胎妊娠发生率有明显升高的趋势［2］。双胎和单胎不同，整个孕期和分娩时有许多特殊问题。其中双胎妊娠一胎死亡是比较罕见的并发症，一胎死亡后对另一存活胎儿及母体有何影响，何时终止妊娠及采用何种分娩方式等，是产科医生十分关注的问题，现对本院双胎妊娠一胎宫内死亡的病例进行回顾性分析，探讨其发生原因及临床处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院产科2007年10月～2012年10月共收治双胎妊娠417例，占同期分娩总数的10.2‰，其中并发双胎妊娠一胎死亡15例，发生率为3.6%。孕妇平均年龄27(23～36)岁，孕龄29+2～38+5周;初产妇8例，经产妇7例;双胎妊娠一胎死亡确诊时孕龄23+4-38+5周(＜28周2例，28～34周6例，＞34～38周6例，＞38周1例)。

1.2 诊断

4例孕晚期自觉胎动减少，产前检查仅听到一胎心音，行B超检查确诊另一胎儿已死亡;7例产前检查时B超发现一胎儿已死亡;2例重度子痫前期住院治疗，其中1例治疗过程中发现一胎儿脐血流出现舒张期反流，2d死亡，另1例一胎儿突然死亡;1例孕38+5周有临产先兆住院，1天后双胎中一胎儿死亡;1例孕23+4周行四维彩超检查时发现一胎儿已死亡。

1.3 处理方法

除孕28周内病例继续门诊监测至28周住院外，其余均确诊后立即住院处理。监测内容:每天记胎动，每3h听1次胎心，每2d 1次胎心监护。每2周做1次B超以了解胎盘、羊水及存活胎儿生长情况，每2周1次抽母亲血监测血常规及凝血功能(血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶时间和凝血酶原时间)等，对母亲凝血功能正常，存活胎儿生长情况良好，无产兆者给予期待疗法，期待期间无特殊用药，期待至37周可考虑终止妊娠，有胎心胎动异常，胎盘功能异常者随时终止妊娠，终止妊娠可行缩宫素引产或剖宫产。

2 结果

2.1 凝血功能变化

除3例发现双胎之一死亡后立即终止妊娠外，其余12例凝血功能均无明显变化，即血小板计数及形态无异常，纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血酶时间等值均在正常范围，无出血倾向，无凝血功能障碍表现。

2.2 妊娠结局

平均分娩孕周35+5(32+3～38+6)周，15例中有11例剖宫产(分娩孕周均＞34周)，4例顺产。剖宫产病例分别为:2例因重度子痫前期住院治疗期间一胎儿死亡，遂立即行剖宫产娩出另一胎儿，新生儿评分7-9-10分，送新生儿科;1例孕38+5周双活胎入院，4d后发现其中一胎儿死亡，立即剖宫产娩出活胎，新生儿评分10－10－10;3例孕36～37周时B超提示羊水少，自诉胎动减少，胎心监测2次均为无反应型而行剖宫产，新生儿评分10－10－10;1例妊娠合并糖尿病，孕37周，巨大儿而行剖宫产，新生儿出生后评分7－9分(5min)，转新生儿科;1例双胎输血综合征，新生儿评分6－8－9分，转新生儿科;3例期待至37周后行剖宫产。自然分娩1例为双胎输血综合征自然分娩，活胎新生儿评分5－7分，转新生儿科，2d后死亡;1例经产妇于孕37周时B超提示羊水偏少，行缩宫素引产分娩，新生儿评分8－9－10分。2例双胎中一胎儿无心畸形，均自然分娩，其中1例畸形儿临产即死亡，另1例畸形儿活胎，950g，新生儿评分2－5－5分，家属放弃。

2.3 胎儿死亡原因

8例脐带胎盘因素(包括脐带过度扭转2例，根部狭窄1例，球拍状胎盘2例，帆状胎盘3例)，合并重度子痫前期2例，双胎输血综合征2例，妊娠合并糖尿病1例，胎儿畸形2例。

2.4 发现胎儿死亡距分娩时间

在15例中有3例发现胎儿死亡后立即行剖宫产，最长1例为孕23+4周发现一胎儿死亡，孕37周时行剖宫产，其余均在0～94d。

3 讨论

3.1 双胎妊娠一胎死亡的发生率

双胎妊娠中一胎宫内死亡可发生于妊娠的任何时期，一般单卵双胎一个胎儿死亡的发生率3倍于双卵双胎［3］。国外报道双胎妊娠一胎宫内死亡的发生率为 0．5% ～6．8%，国内报道为 3．6% ～8.9%［4］。本文研究资料为3．6%，与国内外报道相符合。

3.2 双胎妊娠一胎宫内死亡的常见原因

双胎妊娠一胎宫内死亡的原因有很多，其中单胎妊娠时可导致胎儿死亡的因素在双胎同样可导致一胎死亡，概括为胎儿因素、脐带胎盘因素、孕母因素，另有双胎所特有的因素。有研究表明单卵双胎较双卵双胎出现合并症的风险更高，其决定因素是双胎的绒毛膜性，因为单绒毛膜双胎妊娠两个胎盘中血管吻合率达100%，双胎间复杂的血管交通吻合及两个胎盘大小不一致，导致单绒毛膜双胎妊娠的胎儿丢失率、围生儿死亡率和发病率均明显增高［5］。如双胎输血综合征、选择性胎儿宫内生长受限、一胎无心畸形等均为单绒毛膜双胎所特有。本文有2例双胎输血综合征，2例胎儿无心畸形。胎儿因素如严重的心脏畸形及其他脏器发育异常、染色体异常等。孕母因素有严重的妊娠合并症、并发症等。本文有1例重度子痫前期、1例妊娠合并糖尿病。脐带因素有脐带缠绕、扭转、打结、过细过短、帆状附着、根部狭窄等，本文有2例脐带过度扭转、一例根部狭窄，3例脐带帆状附着。胎盘因素有球拍状胎盘、胎盘血栓等。文献报道，双胎妊娠一胎宫内死亡合并胎儿畸形者占12．5%［6］。本组资料中有2例胎儿无心畸形。当孕母有妊娠合并重度子痫前期、妊娠合并糖尿病、抗磷脂抗体综合征等时，可导致胎盘功能下降，慢性缺氧至胎儿死亡，此时胎儿死亡原因并非孤立而是合并存在。双胎输血综合征和双胎无心畸形是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠常见的病种，据文献报道发生率约为4% ～35%，围生儿死亡率极高［7］，是造成单卵双胎一胎宫内死亡的常见原因，若不加处理，围生儿死亡率将为80% ～90%［8］。选择性胎儿生长受限常表现为双胎之一胎死宫内，发病原因一是供应两胎儿的胎盘面积比例不均，二是不同类型胎盘血管吻合的存在［9］。

3.3 双胎妊娠一胎宫内死亡对孕妇的影响及处理

单胎稽留流产后若死胎长时间不排出会致母体凝血功能障碍，但双胎明显不同于单胎。目前认为一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素沉着，阻止凝血活酶向活胎和母体释放，一胎死亡后母体凝血功能受到的影响较少。大多数回顾性研究也没有发现需要临床治疗的凝血功能异常，与之相应的是，未见减胎术后有发生凝血功能异常的报道［10］。但是发生弥漫性血管内凝血(DIC)的风险仍然存在，应该及时做凝血功能的监测［8］。

3.4 双胎妊娠一胎死亡对存活胎儿的影响及处理

一旦发生双胎妊娠一胎死亡，则不论绒毛膜性如何，早产风险会明显增加［10］。单绒毛膜双胎一胎死亡后约有38%的存活胎儿也会随之死亡［10］，存活胎儿可能会发生器官损害，如脾、肾、胃肠及脑缺血性改变，多表现脑软化、脑瘫等。对存活儿的处理原则是尽量避免早产及其他潜在的风险，使存活胎儿的预后最优化。临床处理需要根据孕龄、胎肺成熟度以及存活胎儿可能存在的危险因素综合决定。目前不主张双胎妊娠一胎死亡一经确诊即行剖宫产终止妊娠。反之，一胎死亡至活胎分娩的间隔时间越长，预后越好［10］。无应激试验(NST)和生物物理指标评分(BPP)有助于判断胎儿的神经预后，应每周监测1次。NST异常需要及时终止妊娠，估计1周内会终止妊娠，孕龄在28～34周者，应使用糖皮质激素促胎肺成熟，分娩方式不完全选择剖宫产，产后死胎及胎盘送病检。

3.5 如何改善双胎预后

虽双胎妊娠一胎死亡病因复杂，但如果能够提高警惕并加以处理有可能改善双胎预后，怀孕双胎后，应在孕10～14周行B超检查判定双胎的绒毛膜性，孕中期每3～4周做1次B超以了解胎儿生长发育情况及胎儿畸形。当确诊双胎输血综合征后应尽可能的给予以下治疗:①羊水过多可行羊膜腔穿刺放液;选择性减胎;受血儿出现持续性心力衰竭时予以强心剂及心包穿刺放液;激光消融术，用激光阻断两胎盘间血管吻合支［8］;当确诊一胎生长受限或有致死性畸形时，同样在技术可行、家属同意的情况下也可行减胎术减去患病胎儿，从而最大限度地保护健康的胎儿，延长孕周。总之，密切监护及多学科合作对改善妊娠结局非常有益。

1 曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，1999:411．

2 曾菲，陈涤瑕．双胎之一宫内死亡7例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2002，18(1):41．

3 王淑贞．实用妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2000:267．

4 李增彦，沈烨．双胎一胎死亡之后另一胎的预后［J］．中华围产医学杂志，2000，2(4):221．

5 周艳，徐丽玲，汪平，等．双绒毛膜及单绒毛膜双胎与妊娠期并发症及围生儿结局分析［J］．实用妇产科杂志，2012，28(5):349．

6 郝素青．双胎之一胎儿宫内死亡40例原因及处理［J］．实用诊断与治疗杂志，2006，20(9):696 －697．

7 张惜阴．实用妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2004:233－241．

8 戴钟英．双胎输血综合征［J］．实用妇产科杂志，2012，28(5):321．

9 孙路明．选择性胎儿生长受限的临床分型、诊断和处理［J］．实用妇产科杂志，2012，28(5):325．

10 肖喜荣，李笑天．双胎中一胎死亡的评估和处理［J］．实用妇产科杂志，2012，28(5):330 －332．