我国妊娠梅毒的现状与诊治

康湘怡 张海萍

首都医科大学宣武医院皮肤性病科(北京，100053)

梅毒是由梅毒螺旋体导致的性传播疾病，可通过性接触传播，也可通过胎盘垂直传播。2011年世界卫生组织估计，每年约有200万孕妇感染梅毒［1］。妊娠梅毒危害极大，可导致自发性流产、胎儿窘迫、非免疫性水肿、胎儿宫内死亡、死产以及新生儿围生期死亡，或分娩出有严重后遗症的新生儿，直接危害下一代的健康，给社会造成沉重的负担［2］。各国均颁布了规范的诊治方案，现就近年来国内妊娠梅毒的流行病学、诊治状况等进行综述。

1 流行病学

韦海春等［3］对2006～2009年广西柳州市的17 524例孕妇进行了分析，确诊妊娠梅毒191例(1.09%)，96%患者为潜伏梅毒，年龄21～30岁患者占86.9%，高中文化程度以下者占75.9%，外地户籍占60.2%，未做过婚前或孕前检查者占92.1%。刘巧等［4］对海南省48 602名孕产妇进行了筛查，检出梅毒感染者284例(5.84%)。研究者在妊娠梅毒流行病学调查分析中均指出，妊娠梅毒发病人群以20～30岁年龄组高发，初中文化程度为主，暂住人口和流动人口占大多数［5～7］。这种流行趋势的原因可能是文化程度低、无职业的妇女收入和社会地位较低，且因流动性大，缺乏卫生知识，尤其缺乏对性病危害性的认识与性病防治知识，不重视保健知识的获取和自身的生殖健康，导致梅毒感染率高于其他人群。

2 诊断

妊娠梅毒的诊断主要依据病原体检测和血清学试验结果。方伟祯等［8］对2009年住院患者梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)和梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)同时阳性或其中任何一项阳性的病例进行分析。结果2009年住院患者梅毒血清试验结果阳性共300例，其中188例TRUST(+)/TPPA(+)均为梅毒患者，37例TRUST(+)/TPPA(－)均为非梅毒患者，而75例TRUST(－)/TPPA(+)中仅有3例确诊患有梅毒。妊娠梅毒诊断必须慎重，由于妊娠妇女可出现梅毒生物学假阳性，故诊断需结合病史、详细的体格检查，在可能的情况下最好同时参考性伴侣的梅毒血清学检查结果。有学者认为当找不到出现假阳性结果的原因时，对妊娠妇女还是应给予规范、足量的驱梅治疗，并定期复查血清滴度［9］。

3 治疗

3.1 常规治疗方案

对于妊娠梅毒而言，不仅要治疗孕妇，还要有效阻断母婴传播，并治疗已感染梅毒的胎儿。因此，药物的选择必须既能杀灭梅毒螺旋体，又能通过胎盘屏障，且不影响胎儿的生长发育，应坚持及时治疗、剂量足量、疗程正规、治疗后定期追踪观察的原则。青霉素治疗梅毒的有效性已为50多年的临床研究及临床经验所证实。戴艳等［10］对23例梅毒患者合并妊娠时的资料进行回顾性分析，证明大剂量水剂青霉素治疗梅毒孕妇安全、有效，能显著降低先天梅毒的发生率，改善妊娠结局。De Santis等［11］认为感染人免疫缺陷病毒(HIV)可增加梅毒孕妇的母婴传播几率，并强调尚没有足够的证据证明特定剂量的青霉素可降低此几率。青霉素治疗失败的案例可见于少数合并HIV感染的患者，故不作为青霉素耐药的案例，目前尚没有梅毒螺旋体对青霉素耐药的报道出现［11］。

根据国家卫生和计划生育委员会颁布的标准，妊娠期间治疗应根据梅毒分期使用青霉素合理地治疗，必要时增加疗程。中国疾病预防控制中心推荐的治疗方案为普鲁卡因青霉素每天80万U，肌内注射，连续15d为一疗程;或苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，以上方案妊娠早期(1～3个月)及妊娠晚期(7～9个月)各用一疗程。对青霉素过敏者，宜选用红霉素治疗，每次500mg，每日4次;早期梅毒疗程为15d，二期复发梅毒及晚期梅毒疗程为30d，妊娠早期(1～3个月)及妊娠晚期(7～9个月)各用一疗程［12］。目前尚未有报道比青霉素更理想的梅毒治疗药物。根据《2010美国疾病控制与预防中心的梅毒治疗指南》，妊娠梅毒患者如果对青霉素过敏，可做青霉素脱敏治疗［13］。

3.2 妊娠结局及围生儿预后与正规治疗与否相关

研究［14］结果表明，规范驱梅治疗组足月分娩率高于未治疗组或非规范治疗组，早产率及死产、死胎率低于未治疗组或非规范治疗组，差异均有统计学意义。治疗组新生儿窒息、低体质量、先天梅毒的发生率及新生儿病死率均明显低于未治疗组或未规范治疗组，差异非常显著。张肖民等［15］、李佳玟等［16］和王明志等［17］分别对此进行了较大样本研究，将妊娠梅毒患者分为治疗组和未治疗组，比较两组孕妇的妊娠结局、围生儿预后及新生儿先天梅毒的发生情况，其结果与研究［14］的结果一致。黄志明等［18］根据治疗开始时间将464例妊娠梅毒患者分为28周前治疗(A组)、28周后治疗(B组)及未治疗组(C组)进行对照研究，比较三组间先天梅毒的发病率及妊娠结局。三组足月产率分别为94.27%、96.00%和 94.27%，早产率分别为5.73%、4.00%和14.78%，先天梅毒发病率分别为0.65%、6.00%和11.28%，可见三组间妊娠和新生儿结局比较有显著性差异。

由于妊娠梅毒会造成严重后果，所以在有明确治疗方法的前提下，一些研究将一部分患者列为对照组不予规范治疗，这是不符合伦理学要求的。只能通过回顾性研究收集既往病例，根据当时的诊疗状况进行相应的分组，分析结果。

3.3 妊娠结局及围生儿预后与血清滴度相关

张肖民等［15］根据血清快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)滴度的高低，将192例梅毒孕妇分为RPR滴度≤1:8组(低滴度组)与≥1:16组(高滴度组)，观察血清滴度与妊娠结局等的关系。低滴度组足月儿占78.1%，明显高于高滴度组(36.1%);低滴度组早产儿、先天梅毒儿、新生儿及围生儿死亡率分别为 5.3%、21.9%、2.6%和 19.3%，明显低于高滴度组(37.5%、72.2%、18.1% 和 44.4%)，两组比较差异非常显著［15］。过去认为妊娠16周前胎盘绒毛细胞滋养层有屏障作用，胎儿不会受到感染，而妊娠16周后滋养层细胞萎缩，至24周完全退化，梅毒螺旋体才得以通过胎盘进入胎儿血循环，引起宫内感染。但近年来研究人员通过电镜检查发现细胞滋养层存在于整个妊娠期，梅毒螺旋体在妊娠任何时期均可通过胎盘，导致胎儿宫内感染，发生流产、死胎或先天梅毒，其死亡率及致残率很高［19］。RPR滴度高的患者血液中抗心磷脂抗体含量高，意味着被破坏的细胞更多，将会更早造成胎盘损伤，从而影响妊娠结局和围生儿预后［19］。

3.4 治疗中发生的吉海反应

妊娠梅毒治疗时的吉海反应应受到临床医生的足够重视，因为此反应可致孕妇、尤其是妊娠中晚期的孕妇早产或胎儿窘迫，要充分告知孕妇并指导其在治疗后到产科咨询。周平玉［9］建议对特殊病例，如妊娠后半期接受治疗的早期梅毒患者，在进行首剂抗梅毒药物治疗时，治疗后24 h内应给予必要的医疗监护。尽管孕妇发生吉海反应的后果相对严重，但此并发症极为少见，不应就此不给与治疗或推迟治疗。

4 血清固定患者的妊娠问题

少数梅毒患者经过一段时间正规、足量的驱梅治疗后，在一定时间内非梅毒螺旋体抗原血清试验不转阴，称为血清固定或血清抵抗，具体以多长时间为准尚存在争论。有的学者提出早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月不阴转;另一种观点则认为应该界定早期梅毒12个月、晚期梅毒24个月不阴转为血清固定［20］。血清固定可能与早期梅毒治疗量不足及疗程不规则、复发或再感染、机体的免疫功能低下及神经梅毒有关。部分学者认为梅毒血清固定患者体内残存梅毒螺旋体可能性大，复发率高，有可能发展为内脏梅毒、骨梅毒以及无症状神经梅毒。建议对梅毒血清固定患者行腰穿做脑脊液检查，以排除神经梅毒的可能或确诊。但在临床诊治的梅毒患者中，有一部分是隐性梅毒患者，临床很难明确感染史及准确分期，有可能诊断梅毒时实际感染已经超过2年，进入晚期，在短时间内非梅毒螺旋体抗原血清试验很难转阴，如果一直等待血清抗体阴转，很可能错过生育的最佳年龄。所以我们认为对梅毒血清固定2年内、非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体滴度没有上升、无临床症状复发、HIV抗体阴性、无再感染病史的患者，可以考虑建议其妊娠。但必须在妊娠前给予可穿透血脑屏障的水剂青霉素等药物进行复治。

5 小结

妊娠梅毒是一种严重危害母婴健康的疾病，目前妊娠梅毒的诊断与治疗标准都已明确，规范青霉素治疗的疗效也已确定。但由于妊娠梅毒多为潜伏梅毒且孕妇的身体状况有异于常人，所以在临床工作中对于妊娠梅毒的诊断和治疗均应谨慎。对于对青霉素过敏者，现阶段尚没有可完全替代青霉素治疗的等疗效药物。

根据妊娠梅毒的流行病学分析，针对妊娠梅毒患者多为年轻、文化程度低、外来人口及未做过婚前或孕前检查的特点，必须进一步加强对相关妇女进行妊娠梅毒早期筛查的组织管理。对所有妊娠妇女均应常规在妊娠早期进行梅毒血清学检查，早确诊、早治疗能带来显著的社会效益和经济效益，Terris－Prestholt等［21］对此进行了成本－效益分析，认为用于预防母婴传播进行早期梅毒筛查和治疗干预的费用比处理不良妊娠结局要节省10倍。重点监测有高危因素的孕妇是有效预防和控制梅毒垂直传播的关键，对于减少妊娠梅毒及先天梅毒的发生、提高生育质量和出生人口素质具有深远意义。

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