按摩对脑卒中后便秘患者疗效的Meta分析

林晨 李明林 熊保平 李玉榕 杜民

0 引言

根据世界卫生组织的数据，脑卒中是全球第二大死亡原因和第三大残疾原因[1]。脑卒中是由于急性脑循环功能障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件[2]。脑卒中会引起广泛的神经系统损害，包括平衡、运动、言语、吞咽、排尿和排便问题[3]，而便秘就是脑卒中后的常见并发症之一[4]。Li等[5]采用Meta分析对8项试验进行研究后发现，脑卒中患者的便秘发生率在急性期约为45%，在康复期约为48%。这种并发症是脑卒中患者在急性和亚急性阶段死亡的主要原因，并且它可以在患者身上持续存在许多年[6-8]，不仅会引起患者头晕、心悸、乏力、失眠、烦躁不安[9]，而且容易影响其食欲，使血压升高、情绪不稳，甚至用力排便还会使颅内压增高而导致病情加重[10]。

在脑卒中后便秘患者的治疗上，存在各不相同的方法，包括生活方式、饮食习惯的改变，对肠道的管理训练，泻药、促运动药物的使用以及外科植入的神经调节等[11-13]。其中，西医疗法以药物治疗为主，通过刺激肠壁引起排便反射来帮助排便，但是经常使用会产生耐受性，有些学者已经证明了使用预防性泻药对便秘具有保护作用[14]。而中医疗法则以替代性非药物治疗为主，包括针灸和按摩[15-16]。尽管这些治疗的有效性和安全性尚存争议，但据报道脑卒中后便秘患者对中医疗法的耐受性良好[17]。

按摩是治疗便秘行之有效的中医疗法之一[18]。从传统医学的观点来看，导致患者脑卒中后便秘的因素主要有长期卧床、水和纤维摄入不足、情绪障碍、意识下降以及药物的副作用[19-20]，而按摩正好可改善患者经络淤堵状态，促进患者气血运行，加快肠道的节律性蠕动，因此具有防治便秘的疗效。但随着按摩对脑卒中后便秘疗效影响的研究越来越多，而研究采用的措施和方法，甚至结果都不尽相同，导致最终很难确定按摩对脑卒中后便秘的治疗效果，因此有必要提供相应的方法来解决上述问题。

Meta分析是通过对原始资料的定量合成来得到一个综合、有代表性的统计量的过程，因其论证力度高，结论可靠，在临床研究领域广受应用。当前人们正处于信息爆炸的时代，需要Meta分析来整合已有的信息，为合理决策提供科学依据，特别是当众多试验的方法、结果各不相同时，Meta分析可以提供一个可靠的结论。因此Meta分析在解决按摩对脑卒中后便秘疗效影响的问题上具有明显的优势。

基于上述分析，本研究采用Meta分析方法对各大数据检索平台得到的相关文献进行分析，全面评价按摩对脑卒中后便秘的治疗效果，为该疗法的应用和推广提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究纳入截至2019年9月1日公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，语言限定为中、英文。

研究对象为脑卒中后便秘患者，其中试验组以穴位按摩作为主要治疗手段，对照组以常规治疗护理(药物治疗、饮食护理等)作为主要治疗手段。

结局指标包括：① 《中医病证诊断疗效标准》[21](2天以内排便，便质转润，解时通畅，伴随症状消失判定为治愈；2天以内排便，便质转润，排便欠畅，伴随症状缓解判定为显效；3天以内排便，便质先干后软，排便欠畅，伴随症状缓解判定为有效；症状无改善则判定为无效；总有效为前三者之和)；② 改良Rankin量表(总分范围为0～6分，得分越高，症状越严重)；③ 便秘症状及疗效评估问卷(包括排便时间、排便困难、粪便类型、排便频率，评分为0～3分，除排便频率外其余指标分数越高代表患者症状越重)；④ 抑郁自评量表；⑤ 作者自拟的疗效判定标准。其中，①为主要结局指标，②～⑤为次要结局指标。

排除标准包括：① 按摩与其他疗法联合治疗；② 无法获取全文或数据报告不完整；③ 对重复发表的文章仅考虑最新数据；④ 与研究主题不相关。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane、EBSCO、中国知网、万方数据和维普数据库，搜集关于研究按摩对脑卒中后便秘疗效影响的随机对照试验文献，检索时限均从建库起至2019年9月。同时对纳入文献的参考文献进行追溯，以补充获取相关文献。检索采取主题词与自由词相结合的方式，其中英文主题词与自由词均取自MeSH词库。中文检索词包括脑卒中、中风、按摩、推拿、便秘等；英文检索词包括stroke、cerebrovascular accident、massage、massage therapy、constipation、dyschezia等。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

#1 stroke

#2 cerebrovascular accident

#3 apoplexy

#4 vascular accident

#5 brain vascular accident

#6 cerebral stroke

#7 acute stroke

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 massage

#10 reflexology

#11 massage therapy

#12 #9 OR #10 OR #11

#13 constipation

#14 dyschezia

#15 colonic inertia

#16 #13 OR #14 OR #15

#17 #8 AND #12 AND #16

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料,对于符合纳入标准的文献，评价其偏倚风险，并进行交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。按预先设计的表格提取数据，提取内容主要包括：① 纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间、分组方法等；② 研究对象的基线特征，包括各组的样本数、平均年龄、病程天数等；③ 干预措施的具体实施细节；④ 主要结局指标与次要结局指标数据等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名评价员采用Cochrane协作网推荐的《Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions》5.1.0版提供的偏倚风险评估工具对纳入文献的偏倚风险进行综合评价。评估维度包括：① 随机分配方案产生；② 分配方案隐藏；③ 对研究对象和研究人员采用盲法；④ 对结果评价者采用盲法；⑤ 结果数据不完整；⑥ 选择性报告结果；⑦ 其他偏倚。每个维度的评估结果分为“低偏倚风险”、“高偏倚风险”和“偏倚风险不确定”，当出现意见不一致时，与第三名研究者讨论达成共识。

1.5 统计学方法

采用 Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 软件对纳入的研究进行分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio，RR)为效应指标，计量资料采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。对纳入的文献进行异质性检验，使用χ2检验异质性，I2检验判断异质性的大小。当P>0.05、I2≤50%时，认为文献间的异质性较小；当P≤0.05、I2>50%时，认为文献间异质性较大。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型(fixed effects model，FEM)进行分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型(random effects models，REM)进行分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

根据文献检索策略初步获得相关文献273篇，其中，剔除重复文献131篇，在阅读文献标题和摘要后，剔除不符合纳入标准的文献109篇，进一步阅读全文后，剔除文献18篇，其中1篇不能获取全文，17篇与研究主题不符。最终，纳入15篇[22-36]符合要求的文献，全部为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入研究的基本特征与风险偏倚评价结果

纳入研究的文献发表年限为2010～2017年，共包含1 224例脑卒中患者，其中试验组为611例，对照组为610例；男性患者为723例，女性患者为498例。治疗持续时间为3～14 d，结局指标包括《中医病证诊断疗效标准》、便秘症状及疗效评估问卷等。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。该结果显示纳入研究均满足部分评价指标，提示发生偏倚的可能性为中度。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 The basic characteristics of inclusion documentation

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果Table 2 Bias Risk Assessment Results of Included Studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率

共纳入9个RCT[22-24,26-27,29,31,33,36]，包含723例患者，采用总有效率作为二分类变量进行分析后发现，Q检验值P=0.003，I2=66%，异质性较大，故选用随机效应模型进行分析，结果显示验组的总有效率优于对照组[ RR=1.41，95% CI(1.22，1.63)，P<0.00001]，差异有统计学意义(图2)，提示按摩对脑卒中后便秘患者有一定的疗效。

图2 按摩对脑卒中后便秘患者的总有效率影响Figure 2 Effect of massage on the total effective rate of patients with constipation after stroke

2.3.2 次要结局指标

便秘症状及疗效评估问卷共纳入1个RCT[28]，包含54例患者，按照问卷的4个因子(排便困难、粪便类型、排便频率、排便时间)进行细化分析，结果显示,试验组在各项评分上都优于对照组；6个RCT[22,25,30,32,34-35]分别采用改良Rankin量表、抑郁自评量表以及自拟定的疗效判定标准，共包含591例患者。固定效应模型分析结果显示,除了一个研究[32]外，其余试验组在各方面都优于对照组。以上结果均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 次要结局指标的分析结果Table 3 Analysis results of Secondary Outcome Measures

2.4 敏感性分析

针对总有效率评分结局，剔除1篇研究[36]后Meta分析结果的异质性降低[I2=40%；RR=1.33，95% CI(1.19，1.48)，P<0.00001]。

2.5 发表偏倚

针对总有效率评分结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，结果显示各研究沿中线水平基本呈倒漏斗形，但并不完全均匀分布，漏斗图对称性还不够理想，提示存在发表偏倚的可能性较大(图3)。对于次要结局指标，由于纳入研究数量较少，未进行发表偏倚检测。

图3 两组总有效率比较的漏斗图Figure 3 Funnel plot of the total effective rate comparison between the two groups

3 讨论与结论

本研究结果显示，与常规治疗护理相比，按摩可以改善脑卒中后便秘患者治疗的总有效率，在一些次要结局指标上的结果也更优。由于便秘会对脑卒中患者的生活质量、住院时间、医疗费用和死亡率产生诸多负面影响，这无疑给患者、患者家庭乃至整个社会带来沉重的负担[37]，而按摩作为一种简便易行的治疗方法，在治疗患者的过程中可以有效缓解便秘症状，并能够大大提高患者的舒适度，这些都是临床药物治疗所不能替代的。

原始文献的质量直接影响分析的质量，本研究对纳入的15篇文献进行质量评估后发现，15篇文献均为中等质量。4篇文献[22-25]提及使用随机分组方法，其余文献均未提及；仅1篇文献[22]提及对研究对象和研究人员都采用盲法，其余均未提及，说明目前本研究所纳入的文献在质量方面仍存在很多不足的地方，在今后研究中应该设计得更加合理、严谨。此外，本研究对纳入的文献进行分析后发现以下几个问题：纳入的各篇文献在患者病程上相差甚远且病程跨度不尽相同，一部分患者为1～3 d，一部分则为10～150 d，这可能会对研究结果造成较大的影响；纳入的各篇文献对患者进行干预的手段也存在较大差异，一部分研究是在常规护理的基础上进行穴位按摩，一部分在饮食护理的基础上进行按摩，另一部分则是在口服药物的基础上进行按摩。因此，本研究存在的局限性如下：① 纳入研究的文献较少，病例数不多，且大多数缺乏分配隐藏和盲法的实施，可能存在选择性偏倚；② 文献来源的限制，纳入研究仅限中、英文文献，且没有搜集到国外相关的试验文献，存在语种和发表偏倚的可能性；③ 纳入研究的样本量较小，并且按摩的干预穴位与操作手段不一，这些都有可能对研究结果造成影响。

综上所述，当前证据显示，按摩对治疗脑卒中后便秘患者有一定的疗效。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚需更多高质量的研究予以验证。