烧伤瘢痕及创面导致会阴肛周畸形39例的修复体会

黄 磊 董肇杨 张 磊 蒋秋萍

（武警上海市总队医院外三科，上海 201103）

会阴及肛门位置特殊，肛周皮肤薄嫩，烧伤后，可能会残留深且大面积的瘢痕组织，造成局部解剖结构的破坏和变形，造成肛门移位、变形、变窄甚至畸形，严重影响患者的生活质量[1]。另外，电击伤、车祸外伤、肛肠疾病术后、巨大压疮累及等原因造成的肛周难愈性创面在临床中也经常出现。肛周难愈性创面的存在造成患者排便功能障碍，同时粪便等污染物对创面持续刺激使创面的愈合更加困难。对这类患者治疗的目标分别是松解纠正瘢痕的挛缩畸形，修复肛周慢性创面，恢复组织的自身特点，尽可能地达到功能重建。2012年1月—2019年4月，我们对武警上海市总队医院外三科收治的烧伤瘢痕及慢性创面导致的会阴肛周畸形患者39例进行了修复治疗，取得了较满意的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 39例患者中男26例，女13例;年龄3~78岁，平均49.2岁。病程43~772 d，平均201 d。瘢痕挛缩致会阴畸形30例，根据会阴瘢痕类型[2]分为周围型会阴挛缩畸形22例（肛门区轻度狭窄，会阴周围瘢痕挛缩）；中央型8例（肛门区重度狭窄合并外生殖道缺失或移位），均为肛门区重度狭窄，2例合并外生殖道移位。会阴肛周瘢痕溃疡和其他原因(车祸外伤、压力性损伤、坐骨结节溃疡、会阴癌肿瘤术后)行创面修复9例。导致瘢痕或创面的原因：火焰烧伤21例，热液烧伤11例，车祸及其他原因7例。

1.2 手术方法

1.2.1 会阴肛周瘢痕的切除松解和创面清创及溃疡的扩大切除 患者行全身麻醉（4例截瘫患者无需麻醉），根据手术需要选择体位（仰卧位、俯卧位、截石位），按照术前设计的切口线，切开粘连挛缩的瘢痕，去除明显增厚、质地硬韧的组织，彻底松解瘢痕，保留部分柔软、有弹性的表浅性瘢痕。 周围型挛缩瘢痕畸形常形成蹼状粘连，多位于臀部、腹股沟部及阴阜部，可设计一个或多个“Z”成型、“V-Y”成型、“五瓣”成型等方式局部改型。对中央型挛缩畸形，需充分松解至黏膜层，完全解除肛管狭窄，以肛门为中心行4～6个放射状切开，使肛周组织复位，肛门外露。对瘢痕溃疡及其他慢性难愈性创面需彻底清创和扩大切除，切除时小心操作，避免损伤肛门、肠管和肛门括约肌。切除的病变组织进行病理学检查，排除恶变。

1.2.2 继发创面的封闭 根据瘢痕松解或创面清创切除后的具体情况，按照“宁近勿远、宁简勿繁“的原则用组织瓣（包括邻近皮瓣或瘢痕瓣）转移覆盖。部分较深的慢性创面切除后形成外口小、基底潜腔大的穴型深部创面，采用“凸”型组织瓣转移修复[3]。对无法使用组织瓣覆盖的创面，通常在腹部取全厚自体皮移植覆盖，供皮区减张缝合。

1.3 围手术期处理 术前3 d予无渣饮食，每日用0.1%醋酸洗必泰溶液浸泡清洁术区，尤其注意清洗凹陷褶皱部位；术前晚上口服导泻药物排空肠道，术晨清洁灌肠。术后患者绝对卧床7~14 d，平卧位，下肢屈曲外展，小儿患者予蛙式热塑支具固定或睡小儿“人”字床；禁食，给予肠外营养，5 d后进无渣或少渣高热量流质饮食；常规留置尿管，限制排便，术后5 d排便为宜；保持术区清洁，随时清除分泌物或粪便，避免污染，每日使用10%聚维酮碘溶液消毒术区1次；术后加强会阴护理，观察转移的皮瓣血运及移植的皮片存活情况。

2 结 果

39例患者于14~48 d（平均17.5 d）治愈出院。术后1例肛周环形瘢痕切除后植皮的患者因术区粪便污染，自体皮溶解未存活，二次手术瘢痕瓣转移覆盖创面修复。1例皮瓣远端少部分坏死，经换药后愈合。1例皮瓣局部感染出现少量坏死，拆除部分缝线，给予抗感染治疗后逐渐愈合。其余患者的组织瓣、自体皮均存活良好，伤口I期愈合。术后随访0.5~2年，30例瘢痕挛缩者肛门狭窄解除，恢复正常排便。2例患者会阴外生殖器移位回复，9例慢性创面患者创面修复良好，未再次发生破溃不愈。

典型病例1. 患者男，4岁，热豆浆烫伤1年后，小腹、会阴、肛门、下肢瘢痕增生并挛缩，严重影响下蹲、排便等功能。患儿入院后见腹部、会阴、肛周、双大腿可见片状或条索状瘢痕，肛门前后两侧均形成蹼状挛缩瘢痕（图1A，见封三）。入院后完善术前准备，术中设计使用“五瓣”成型及多个“Z”成型松解瘢痕（图1B，见封三）。术后双下肢外展及下蹲功能、肛门缩窄等情况明显改善，治疗1个月后出院。

典型病例2. 患者男,26岁，入院2年前严重火焰灼伤，面积达90%TBSA，创面愈合后全身瘢痕增生，肛门缩窄严重，仅容小指尖通过，无法正常排便（图2A，见封三）。于2014年6月17日入我院治疗。术中切开瘢痕至黏膜层，充分松解并完全解除肛管狭窄，以肛门为中心作4~6个放射形切开，使肛周组织复位，肛门外露，于腹部取全厚皮移植覆盖创面，打包固定（图2B、2C，见封三）。术后因粪便污染，皮片溶解未存活。二次手术时设计邻近瘢痕瓣转移覆盖创面（图2D、2E,见封三）。术后创面愈合良好，肛门缩窄改善，排便功能部分恢复，于治疗34 d后出院（图2F,见封三）。

典型病例3. 患者男，56岁，车祸致截瘫10年，因肛旁溃疡不愈6个月余（图3A，见封三）入我院治疗。完善术前准备，术中彻底清创，切除溃疡时特别注意避免损伤肛门、肠管和肛门括约肌，使用邻近皮瓣转移覆盖创面（图3B,见封三）。术后皮瓣因感染出现点状坏死，拆除部分缝线，抗感染及换药后逐渐愈合，治疗40 d后出院（图3C，见封三）。

3 讨 论

会阴部位隐蔽，这一部位瘢痕多由烧伤引起，常见于儿童不慎摔倒坐于热水盆内，治疗后创面愈合瘢痕生成，在成人则常见于严重大面积烧伤、电击伤等深度烧伤后。瘢痕挛缩引起外生殖器及肛周组织变形移位，严重妨碍尿、粪排泄及性功能，给患者带来严重的身心痛苦。另外，近来慢性难愈性创面修复患者的比例也逐渐加大，各种原因尤其是车祸外伤截瘫后肛周难愈创面的患者亦较以前多见，其原因可能是：①肛周部位特殊，创面形成后常潮湿污秽、不易保持清洁。②截瘫后支配某区域皮肤组织的神经发生病变，皮肤的失神经营养，感觉迟钝或完全丧失，失去自我保护功能，极易受到外伤。③感觉神经释放的P物质与成纤维细胞表达的表皮生长因子、成纤维细胞生长因子等蛋白质的含量密切相关，P物质缺失，新生组织发生脂化，影响了肉芽组织在创面的形成[4]。外科手术是解决烧伤瘢痕及慢性难愈性创面导致的会阴肛周畸形最直接、最有效的治疗方法。手术治疗的原则包括挛缩瘢痕组织的松解、外生殖器官正常位置的恢复、肛门和外生殖器官畸形的修复、难愈性创面的修复、恢复泌尿和排泄功能以及性功能。

瘢痕松解后的创面修复可分为自体皮移植法和皮瓣转移法。自体皮移植多使用全厚或中厚皮，手术操作简单，供区不受限制，疗程短，费用低；但易受排泄物污染，且固定困难，易出现移位，皮片坏死的风险大。皮瓣法包括局部任意皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣等。对于在会阴臀部常见的蹼状瘢痕挛缩，任意皮瓣修复，操作方便简单，效果较好。瘢痕切除或溃疡清创后出现的较深的组织缺损，可使用带蒂皮瓣携带组织填充，术后外观及功能恢复较好，用其他皮肤瓣如真皮下血管网皮瓣、脐旁岛状皮瓣、带蒂腹壁下动脉肌皮穿支皮瓣修复会阴部瘢痕，也可取得满意效果。

手术治疗烧伤瘢痕及慢性难愈性创面导致的会阴肛周畸形时应注意：①肛周、会阴部位解剖结构复杂，血液供应丰富，要求术者熟悉解剖、操作谨慎，助手也要技术熟练，暴露术区视野充分，止血及时彻底，避免伤及生殖器和肛门括约肌、肛管等肛门结构。②重要器官周围的创面应尽量采用皮瓣或瘢痕瓣修复，使用一个或多个“Z”字切口，以减少再次挛缩的可能。此外，因为瘢痕瓣的弹性较差，血液供应欠佳，我们的经验是长宽比例为1~2:1，这种比例的瘢痕瓣血液供应和组织存活均较好。同时尽量保留瘢痕下部分筋膜组织，松解到瘢痕瓣蒂部时注意保护瘢痕内部的血管以免影响血运。③会阴、肛周部位植皮时包扎困难，通常打包固定，亦可穿过皮下深层组织，在皮片上局部缝数个“花生米”大小的凡士林纱布，防止皮片滑动（图2C）。④对于不能配合的小儿患者，术中予蛙式热塑支具固定或术后睡小儿“人”字床，使双下肢外展。同时术后留置导尿、给予无渣或少渣饮食可减少大小便导致的感染机会。