胫骨远端有限内固定术联合外固定术治疗Pilon骨折的效果探讨

崔 冬 刘保良 井玉东

（河南省周口市郸城县人民医院，河南 周口 477150）

Pilon骨折患者常伴有骨缺损和远端松质骨被压缩[1]，如兼患严重软组织损伤或见不平整关节面，较易发展为复杂性Pilon骨折，由此引发胫骨关节面内陷，且可损害周围韧带功能[2]，是骨科手术中具有挑战性的骨折之一。现阶段，Pilon骨折以外科手术治疗，其中切开复位解剖型钢板固定疗效受到肯定，但该术主要应用于软组织情况尚可、骨组织粉碎不严重者，对复杂Pilon骨折(如Ruedi-AllogwerⅡ型和Ⅲ型骨折)的疗效欠佳[3]。如单用外固定架，患者的钉道长期开放可能影响踝关节功能，对于愈合较慢的患者无法长时间跨关节固定；如仅采用有限内固定，虽能有效保护断端骨膜血运，但韧带整复作用较小，不如外固定架效果好。因此，针对Pilon骨折的手术方案还需结合骨折损伤严重程度及患者治疗需求。目前相关研究指出，外固定结合有限内固定术较早期切开复位内固定术能明显缩短手术时间，且能保护断端血供，明显降低Pilon骨折患者发生早期并发症和大范围感染的风险及骨折后软组织缺损[4]；但术中骨折端对位与对线的稳定性仍可能影响到术后恢复。这种方法是否有助于降低近期并发症及对踝关节功能恢复的影响仍值得探讨。本研究以106例Pilon骨折患者为研究对象，探讨有限内固定联合外固定治疗的疗效与安全性，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 本研究采用前瞻性临床对照研究设计。以河南省周口市郸城县人民医院骨科2017年6月—2020年6月收治的符合病例纳入和排除标准的Pilon骨折患者106例为研究对象，投掷法随机分为观察组54例和对照组52例。两组性别、年龄及Ruedi-Allogwer分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会批准执行，已征询受试者同意且签署相关知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准：①影像学证实为胫骨Pilon骨折，且均为闭合性骨折；②无其他系统慢性病或既往踝关节功能损伤；③年龄20~45岁。排除标准：①合并严重器质性疾病或感染、病理性骨折、精神病、糖尿病患者；②胫骨骨折为开放性的患者；③妊娠、哺乳期女性；④合并骨质疏松、痛风、类风湿性关节炎患者。

1.3 手术方法 所有患者均于术前进行X线、三维CT检查，入院后予以跟骨牵引，消除肿胀，待皮肤褶皱出现或见张力性水疱减退及消失后实施手术。指导患者呈仰卧位，行全身麻醉或椎管麻醉。观察组于胫骨远端实施有限内固定术联合外固定术：基于原先创面基础上固定腓骨用以恢复患肢正常力度及力线后予以内固定，再实施支架外固定。具体操作如下：于外踝后外缘作切口，将腓骨骨折端逐层切开、充分显露后进行解剖复位，于腓骨远端采用解剖型钢板联合螺钉实施固定。经小腿前内侧作切口，将皮肤、筋膜和肌肉组织逐层切开，对关节面进行复位。依据骨折线方向等合理地选用克氏针，并于跟骨后角、距骨颈分别用1枚螺钉固定，另应用2枚螺钉对骨折端进行固定，后在胫骨前外侧安装外固定架，若骨质有明显缺损，则以自体髂骨进行移植。经C臂X线机透视下行外固定支架调整，于腓骨近端采用螺钉实施固定，在跟骨或距骨置放后固定支架。手术完毕后，行常规抗炎消肿，适时抬高患肢，按时换药。嘱患者在术后48 h内开展关节（主要为髋、膝关节）及足趾功能康复训练，术后7 d拄拐行走，术后6周将外固定支架去除，术后3个月复查X线并逐渐开展负重行走锻炼。对照组行单纯切开复位内固定术：手术切口、内固定材料依据患者骨折程度、骨皮质连续性表现及软组织损伤情况合理选取。基于原先创面基础上固定腓骨用以恢复患肢正常力度及力线。于胫骨远端骨折处行复位固定后移植干骺端，可采用自体髂骨或异体骨。采用钢板及松质骨螺钉行胫骨内侧固定。逐层缝合深层肌肉、筋膜，内固定材料采用可变锁定钢板、固定锁定钢板与非锁定钢板等，术后处理与观察组相同。

1.4 观察指标 ①比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间。随访正、侧位X线检查评估骨折愈合情况。②依据文献[5]中Burwell-Charnley标准评估术后1个月、3个月、1年复位情况，分为解剖复位、一般、差。③应用Mazur评分[6]评估术后1年踝关节功能。优：80～90分；良：70～79分；可：60～69分；差：＜60分。④记录术后3个月内并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对所获得的数据进行统计学分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，行χ2检验；等级资料行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异具有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 观察组术中出血量较对照组更低（P＜0.05），两组手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（ ）

2.2 复位效果比较 两组术后1个月、3个月、1年复位效果比较差异无统计学意义（Z1个月=0.143，Z3个月=0.784，Z1年=0.925；P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者复位效果比较（例）

2.3 踝关节功能比较 观察组术后1年踝关节功能优21例，良17例，可13例，差3例；对照组优11例，良16例，可15例，差10例。观察组术后1年踝关节恢复情况相较于对照组更优（Z=2.466，P＜0.05）。

2.4 并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率（5.55%，3/54例）较对照组（19.23%，10/52例）更低（χ2=4.604，P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后3个月内并发症发生率比较（例）

3 讨 论

Pilon骨折有较高致残率和并发症发生风险。切开复位内固定是其主要的治疗手段，不仅稳定性良好、无需塑形，且支架性能较优，能保证患者早期进行康复锻炼，较好改善病变处血供，促进功能恢复，但对软组织有一定损伤[7]。随着社会发展与医疗水平不断进步，内固定材料不断更新，临床对于Pilon骨折内固定术的选择更趋多样[8]。其中，通过小切口将主要骨折块实施固定的有限内固定术联合外固定术凭借骨折愈合效果良好、复位效果较佳等优点，于近些年来受到医学界重点关注。

在手术指标方面，尽管两组手术时间、术后住院时间、骨折愈合时间等的差异并无统计学意义，但较对照组而言，观察组术中出血量明显更低，一方面表明有限内固定联合外固定术的术中出血量较单纯切开复位内固定少，这和其局部软组织损伤少、对血运破坏小有密切关联，术中进行骨折面的修复时无需过多剥离骨膜和软组织，减少了出血量；另一方面，在骨折愈合方面的结果与梁刚等[9]的研究结果略有出入。梁刚等[9]研究认为，联合治疗模式下，支架稳定性差于解剖钢板，有限内固定较难使关节面解剖关系恢复，患者术后骨折愈合时间会相对较长，可能出现术后骨延期愈合或不愈合。而本研究尚未发现此项差异。分析原因，有效内固定术中选取的内固定物本身体积较小，不会增加胫骨下端软组织的张力，还有利于患肢恢复解剖学长度，配合外固定架的支撑和固定作用以及韧带整复作用，避免骨折延期愈合。当然，也可能与研究样本量及患者Pilon骨折复杂性程度有关[10]。在术后的近期康复效果方面，两组术后1个月、3个月、1年复位效果比较差异无显著性，这与目前临床的多数研究结果相似[11]，说明二者联合的术式与单纯切开复位内固定术在复位效果方面相当。从手术技术层面分析，有限内固定可保证骨折端对位与对线稳定，能有效复位固定，且无需扩大切口，利于保留血供，但也需注意该术在临床上最适用于局部软组织条件不佳的情况，不适于运用解剖型钢板进行固定者。

本研究还发现，观察组术后1年踝关节功能恢复情况整体高于对照组，这提示Pilon骨折患者应用有限内固定联合外固定术治疗，有利于踝关节功能改善。分析其原因，主要骨折块经由小切口固定，操作简单，无需扩大切口，利于骨折愈合，且配合螺丝及克氏针实施固定、复位，复位高度精确，可避免移位，有助于关节囊与韧带功能重建，因此患者术后踝关节功能恢复较好[12]。这与杨勇等[13]的研究结果相近。此外，黄永红等[14]发现，Pilon骨折实施有限切开L型锁定钢板内固定后并发症发生率较低。本研究中观察组术后并发症发生率较对照组低，表明有限内固定联合外固定术可有效降低Pilon骨折患者并发症发生风险，与上述研究结论相符。

综上所述，Pilon骨折应用有限内固定结合外固定术治疗具有创伤轻微、有利于踝关节功能改善及并发症发生率低等优势，可推广普及。