婴儿急性出血性水肿诊治进展

任 敏 李钦峰

（天津市儿童医院皮肤科 300400）

婴儿急性出血性水肿（acute hemorrhagic edema of infancy，AHEI）好发于2岁以下儿童,是一种少见的具有自限性的白细胞破碎性小血管炎，其典型的临床特点为皮肤快速出现的紫癜、水肿，可伴轻度发热，患儿一般状态良好。AHEI曾被称作芬克尔斯坦病（Finkelstein disease）、 赛 德 梅 尔 病（Seidlmayer disease）、Finkelstein–Seidlmayer综合征、婴儿血管炎性荨麻疹、花结样水肿型紫癜、婴儿急性良性皮肤白细胞破碎性血管炎[1-2]。AHEI发病率较低，截止目前报道的病例大约有400多例[3]，且临床中常常误诊为过敏性紫癜、多形性红斑等疾病。现对AHEI流行病学情况、临床特点、鉴别诊断等的研究进展综述如下，旨在提高临床医师对AHEI的诊治水平。

1 流行病学特点

AHEI主要见于6～24月龄儿童，但新生儿及60月龄儿童也有报道；发病患儿男女比例约为2∶1；好发于冬、春季；相对于黑人儿童，白人及亚裔人群具有更高的发病率[4-6]。AHEI具有自限性，病程一般持续1～3周，预后良好。以色列的一项研究表明，2岁以下儿童AHEI的发病率为0.07%[7]，其确切发病率尚需更多样本及多中心研究的统计数据来反映。感染为AHEI最主要的诱发因素，而冬季为儿童呼吸道感染发病率最高的季节，但Parker等[7]发现，虽然冬季的AHEI发病人数多于其他季节，但不同季节的发病率并无明显统计学差异。

2 病 因

AHEI的确切病因不明确，多项报道认为AHEI是一种由感染、药物或疫苗导致的免疫相关性血管炎。Fiore等[4]发现,大约有66%的AHEI患者有感染、药物、疫苗等诱发因素；在感染因素中，单纯性上呼吸道感染占绝大多数，其次为肠道感染及尿路感染。目前报道与AHEI相关的病原体有链球菌、葡萄球菌、分枝杆菌、大肠杆菌等细菌，以及单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、乙型肝炎（乙肝）病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、轮状病毒及冠状病毒等病毒，非典型致病菌支原体也有报道[4,8-10]。已报道可能诱发AHEI的药物有青霉素类抗生素、头孢类抗生素、甲氧苄啶磺胺甲恶唑、噻嗪类药物及对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药，疫苗包括麻疹-流行性腮腺炎-风疹活疫苗、百白破疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、破伤风疫苗、卡介苗等[4,8,11]。由于婴幼儿免疫系统尚未发育完善而导致感染发生率高，且2岁以内需密集接种多种疫苗，故不排除感染、疫苗和AHEI发生的偶合性因素，因此AHEI的确切病因尚需要更加深入研究来进一步明确。

3 临床特点

AHEI最典型的临床表现为面颊、耳部及四肢末端急剧出现的紫癜、水肿，可伴发热，患儿一般状态良好，并在1～3周内可自愈。皮疹特点为面部、耳廓及四肢末端急剧出现的瘀点、瘀斑及玫瑰花结样、奖章样、靶环样的紫癜斑块，直径可在1～6 cm，成簇分布或融合成片，并可在24～48 h内快速进展，躯干及黏膜很少累及，皮损可伴有疼痛，罕有瘙痒相关抓痕[5,12]。水肿通常出现于手、足、面部及耳廓，男性患儿可出现阴囊及阴茎的红肿[5]。AHEI患儿中发热患儿约占45%，主要为低热[4]；皮疹3周内完全消退者占80%，但病程达60 d者也有报道，皮疹的复发率在5%～10%[5]。Saliba等[10]报道了1例支原体抗体IgM阳性的临床诊断为AHEI的患儿，其典型的皮疹首先出现于躯干，而后逐渐扩展至面部及四肢。AHEI的典型的皮损特点对其诊断具有重要价值。

4 实验室检查

目前尚无特异性的有诊断价值的实验室检查指标用于AHEI的诊断。AHEI患儿可出现暂时性红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、白细胞增多、血小板增多、淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞增多，也可表现为低补体综合征，主要减少的补体有C4、C1q及CH50[2,13-14]。直接免疫荧光研究表明，AHEI患者的小血管壁和静脉中可见纤维蛋白原、C3和免疫球蛋白的堆积；10%～35%的AHEI患儿血管周围可见免疫球蛋白聚集，不足25%的AHEI患儿活检样本中可见IgA沉积[4,8]。短暂的肝功能异常也有报道[15]。Medovic等[3]报道了1例出现骨筋膜室综合征的AHEI病例，提示凝血指标D-二聚体水平可作为病情进展的监测指标。AHEI患者皮肤活检可见皮肤真皮层的小血管呈现白细胞破碎性小血管炎的病理表现[4]。AHEI尚无特异性的实验室检查指标，血常规，肝、肾功能，电解质，降钙素原，C反应蛋白，凝血功能，尿、便常规及相关影像学检查对其鉴别诊断、相关并发症风险的监测具有重要价值。

5 并发症

AHEI并发症较少见，目前报道的并发症有胃肠道方面的消化道出血、肠套叠，瘢痕，关节炎，睾丸扭转，肾功能受累（表现为蛋白尿、血尿），骨筋膜室综合征，眼、鼻出血，腹痛合并转氨酶升高[3,15-18]。AHEI合并低补体综合征，蛋白尿，血尿，眼、鼻出血，消化道出血，肝功能异常，肠套叠的患儿绝大多数未予特殊治疗即可完全康复。到目前为止，共有2例AHEI后出现骨筋膜室综合征并发症的报道[3,7]，其中1例经过切开减压及低分子肝素抗凝、类固醇类药物及抗生素治疗后痊愈；另1例最终确诊为患有家族性地中海热。因此，对于存在并发症的患儿需要更加关注其既往史及家族史。

6 诊 断

AHEI的临床诊断线索主要有以下5点：①发病年龄≤24月龄；②主要出现于面颊、耳部及四肢末端的靶环样皮疹，极少累及躯干，面部、耳廓及四肢末端轻度非凹陷性水肿，无瘙痒及抓痕；③患儿一般状态良好；④无关节及腹部受累的临床证据；⑤1～3周内可自愈[4,8,12]。皮肤病理可见皮肤真皮层的小血管呈现白细胞破碎性小血管炎的病理表现。因AHEI为自限性疾病，越来越多的学者不建议常规行病理检查，但对于诊断不明确、病情进展或出现并发症的病例，可进一步行皮肤病理检查以减少医疗风险[3]。

7 鉴别诊断

尽管AHEI是一种症状轻微且预后良好的自限性疾病，但对与其皮肤症状相似而潜在临床风险大的疾病进行及时准确地鉴别诊断和治疗可明显减少医疗风险的发生。AHEI需要鉴别的疾病包括过敏性紫癜、脑膜炎球菌血症、川崎病、多形性红斑、特发性血小板减少性紫癜、新型冠状病毒感染等。

过敏性紫癜是一种IgA抗体介导的累及皮肤、肾脏、消化道、关节甚至肺脏及中枢神经系统等全身多器官的超敏反应性小血管炎。鉴别要点包括：过敏性紫癜皮疹主要见于下肢伸侧，可累及躯干，不累及面部及耳部；紫癜持续时间往往大于1个月；发病年龄主要见于3～8岁；常伴有关节疼痛、腹痛、肾损害等其他系统受累的表现；与AHEI相比具有更高的复发率及后遗症；皮肤活检中小血管IgA沉积明显多见[19]。曾有一些学者认为AHEI是一种临床症状较轻的过敏性紫癜，随着对AHEI认识的逐渐加深，越来越多的学者认为AHEI是一种不同于过敏性紫癜的疾病，因为过敏性紫癜与其相比在皮疹特点、病理、多系统受累及预后等方面明显不同[4,5,20]。

脑膜炎球菌血症患儿血液中的脑膜炎奈瑟菌可随血流播散导致紫癜型皮疹，但脑膜炎球菌血症患儿会出现明显不同于AHEI患儿的症状及体征，包括伴有明显的嗜睡、纳差等的全身中毒症状，及可出现喷射性呕吐、颈项强直等中枢神经系统受累的症状及体征[19]。除以上症状体征外，血常规及感染指标可见明显异常，从而可与AHEI相鉴别。

川崎病是一种多见于18～24月龄儿童的急性血管炎，临床特点为持续高热（＞39 ℃，热程可大于5 d）、多形性皮疹、口腔黏膜及眼结膜充血等改变、颈部可见非化脓性淋巴结肿大，同时手足肿胀也比较常见。

多形性红斑是一种由感染、药物、疫苗等诱发的急性、自限性、易复发的炎症性皮肤病。典型皮损也成靶形及虹膜状，皮疹具有多形性，可呈红斑、丘疹、水疱、大疱、紫癜等，但是皮疹不伴有水肿。发病人群多见于儿童及青年女性，以春秋季多发[21]。

特发性血小板减少性紫癜，又称为原发免疫性血小板减少症，是一种获得性自身免疫性疾病，所有人群都可发病，除了出现四肢远端的瘀点、紫癜、瘀斑外，还可出现牙龈出血、鼻出血及消化道出血、颅内出血的可能，血常规可见血小板明显减少[19]。

爆发性紫癜是一种好发于儿童，以弥散性血管内出血及血栓形成为特征的致命性非血小板减少性紫癜，进展迅速且病死率高，典型的皮损特点为突然发生的对称性、广泛性、触痛阳性的瘀斑。爆发性紫癜的常见诱发因素为感染，临床中常常作为一种感染的并发症，具有高热、寒战等明显的全身中毒症状，实验室检查可见凝血功能异常及蛋白C的下降[22]。新型冠状病毒感染也会表现为相似特征的瘀点、紫癜，需详细询问流行病学史及行新型冠状病毒核酸检测以鉴别[23-24]。同时AHEI还需要与以青肿及擦伤为特点的儿童虐待，以四肢、颈面部突然出现疼痛性红色结节或斑块伴发热和外周血中性粒细胞增多为特征的Sweet病，具有相关药物应用史的药疹，发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿为特点的血管性水肿，免疫全项异常的自身免疫性疾病等相鉴别。

8 治 疗

因AHEI为自限性疾病，80%患儿在1～3周后都可自愈，故保守治疗是AHEI最见的方法。虽然已有报道，系统性使用类固醇类药物、抗组胺药及抗炎药物并没有改变AHEI的病程，但有些学者认为对于症状明显的AHEI患儿给予类固醇类药物治疗可明显获益[25-27]。对于合并并发症的患儿可给予对症治疗，合并关节疼痛的患儿可给予非甾体类抗炎药[2]。四肢水肿明显的患儿可给予类固醇类药物治疗以减轻水肿、减小进一步发展导致骨筋膜室综合征的风险。对于出现骨筋膜室综合征的患儿，需积极切开减压，给予低分子肝素抗凝及抗生素预防感染治疗[3]。因AHEI多由于感染性疾病诱发，对于合并感染的患儿可给予抗生素治疗，但其对AHEI皮疹的病程无确切改善作用[28]。故AHEI以保守治疗为主，但对于皮疹及水肿明显的患儿可考虑类固醇类药物治疗，对于出现并发症的患儿可给予对症支持治疗。

9 结 语

AHEI是一种少见的以四肢、面部皮肤急剧出现的紫癜、水肿为主要特征的白细胞破碎性小血管炎，好发于2岁以下儿童，但患儿大多一般状态良好且1～3周内可自愈[29-31]。因此，临床医师有能力识别这种自限性疾病可有助于缓解患儿父母焦虑及减少不必要的检查和治疗。此外，及时鉴别与AHEI皮肤表现相似但更严重的疾病对减少医疗风险也至关重要。