泌尿外科内镜诊疗中心的构建与应用效果

刘桂莲，易继群，汤利萍，聂爱萍，黄娇，齐一澍，龚星

（南昌大学第一附属医院 泌尿外科，南昌 330000）

目前，绝大多数医院开展的泌尿外科相关内镜诊疗活动仍需进入手术室并在全麻下进行，但随着技术的成熟和经验的累积，泌尿外科内镜手术逐渐可以在门诊完成，患者无需进入手术室接受全身麻醉，避免了患者经历全麻前的准备及全麻后复苏期，因而加快了患者的康复进程，有效减少了患者的住院时间和住院费用，符合快速康复的理念[1-2]。包括我院在内的多家医院已经开设了膀胱镜室门诊以进行膀胱镜操作，但现有的膀胱镜门诊功能单一，设备简单，无法承担其他种类的泌尿外科内镜诊疗功能，不能满足临床的实际需求。2020年10月，我院在现有膀胱镜室门诊的基础上，按照手术室标准设计开设泌尿外科内镜诊疗中心，开展各类泌尿外科内镜诊疗活动，加快患者的就诊和治疗，取得了良好的效果。

1 膀胱镜室的存在问题

膀胱镜检查是泌尿外科最常见的检查之一，其主要应用于下尿路疾病及某些上尿路疾病的诊断。但为满足膀胱镜检查而设立的膀胱镜室，已经无法满足临床诊疗的实际需求。传统的膀胱镜室功能单一，设备简单，只能进行膀胱镜检查操作，而对于包括尿流动力学检查、尿流率检查、伤口换药拆线等在内的泌尿系统相关检查和操作则分去病房和门诊换药室完成，导致泌尿外科患者就诊分散、相关操作专科性不强。同时，膀胱镜是一种严格无菌的医疗设备[3]，需在手术室或达到洁净手术室环境标准的操作室内进行。然而，门诊环境下设立的膀胱镜室由于环境限制，常常无法达到院感监测的规定标准。并且嘈杂、缺乏独立诊室的门诊环境，导致诊疗操作的隐私性较差，也加剧了患者就诊时的紧张情绪，不利于检查的顺利完成。

2 手术室标准泌尿外科内镜诊疗中心的设立

2.1 诊疗中心布局设置 为满足泌尿外科相关内镜操作的无菌要求，提升泌尿外科门诊操作的专科性和改善患者的就诊体验，泌尿外科内镜诊疗中心严格按照医院门诊部的要求和普通手术室标准进行组织建制和设置，划分为以下7个区。①患者等候区：设置多排靠背扶椅供患者和家属等待，通过智能叫号机器和大屏幕，有序安排患者就诊和等候；②三通道：设置工作人员、患者和污物通道，减少接触和交叉污染；③手术间：设置4间手术间，手术间全部按照普通手术室的标准进行设施配备和建设：1号手术间的主要功能是完成更换敷料、检查伤口、清创缝合、导尿灌注以及更换各类引流管的操作；2号手术间的主要功能是进行膀胱镜、输尿管镜检查及操作；3号手术间的主要功能是完成包皮环切等门诊手术；4号手术间的主要功能是完成各类住院患者日间手术。根据每个手术间的功能不同，配备不同的医疗器械，包括奥林巴斯影像系统、STORZ影像系统、好克影像系统，日立彩超两台、科医人百瓦钬激光一台，以及足量各种型号的输尿管镜、膀胱镜、膀胱软镜、精囊镜等；④麻醉复苏室：配备4个麻醉复苏床车，按手术室设置标准分为内车和外车，内车将病人运送进出手术间，但不离开诊疗中心；外车可推出诊疗中心接送患者，但不进入手术间，患者在麻醉复苏室更换床车；⑤外科洗手间：设置一个外科洗手间，以供工作人员术前术后洗手；⑥工作人员工作区：在工作人员通道内设置工作区，以供工作人员学习和工作；⑦尿流动力学检查室：设置专门尿流动力学检查室，配备莱博瑞TDOC尿流动力学检测仪，为患者提供安静、整洁的检查环境。诊疗中心单独配电和空气净化流通系统，不与医院门诊配电和空调系统相通。同时在诊疗中心信息系统中配有院内会诊系统和远程会诊设备，便于院内外多学科会诊。

2.2 人员构成和开诊时间 诊疗中心人员包括泌尿外科轮转医生1名，轮转周期为1年；医生资质为主治医师及以上，具有5年以上的泌尿外科从业经验；出诊护士2名，护士资质为主管护士及以上，具有10年以上泌尿外科工作经验。开诊时间为周一至周五，分时段预约进行前列腺穿刺术、包皮环切手术、尿动力学检测和各类日间手术，膀胱镜检查患者随来随做。患者可通过现场门诊挂号、网上预约挂号和简易门诊单独挂号的方式挂号就诊。

2.3 管理制度 参照医院门诊管理制度和手术室管理制度建立泌尿外科内镜诊疗中心管理制度，包括泌尿外科内镜诊疗中心医师职责、泌尿外科内镜诊疗中心护士职责、泌尿外科内镜诊疗中心管理制度、泌尿外科内镜诊疗中心患者标本管理制度、泌尿外科手术室护理管理制度、膀胱镜检查操作流程、输尿管镜手术配合流程、PCNL手术配合流程、内镜中心消毒灭菌制度、医疗废物管理制度、医疗废物分类目录等。建立绩效考核与评价标准，包括工作人员的满意度、工作数量与工作质量。满意度包括患者对工作人员的满意度和投诉情况；工作数量和质量包括接待操作和手术量、护理文书书写情况和发生护理不良事件情况。诊疗中心还每月组织学习相关理论知识和操作技能，安排季度理论考核和年度科研成果考核。由护理部与门诊部按照以上标准督查泌尿外科内镜诊疗中心。

3 工作内容

3.1 膀胱灌注 膀胱灌注是膀胱癌常用的化疗方式，可作为膀胱癌术后的的辅助治疗或者单独治疗[4]。我中心根据中华医学会泌尿外科学分会制定的膀胱内灌注操作治疗规范进行膀胱灌注操作，告知患者灌注后可能出现的不良反应和可采取的相应管理方法，并对患者进行健康指导，注重提高患者的自我管理能力。膀胱灌注的整个治疗时间往往较长，多次插管和灌注产生的较高医疗费用和治疗过程中可能发生的不良反应会导致患者产生负面的心理症状，甚至影响患者的治疗依从性[5]。因此，在进行灌注操作时需对患者进行心理护理，耐心解答患者的问题，排解患者的不良情绪。

3.2 包皮环切术 诊疗中心使用一次性切割吻合器行包皮环切术，相对于传统的包皮手术，其操作更加简单易行，具有手术时间短、术中出血量少、切口整齐美观、术后并发症发生率低等优势[5-6]。在术后一天诊疗中心会为患者提供换药，并告知患者伤口无需拆线，缝合钉会在半个月后自行脱落。

3.3 尿动力学检查 尿动力检查是泌尿外科常见的诊断检查方法之一，对泌尿外科功能性疾病及器质性疾病具有诊断价值[7]。我中心配备莱博瑞TDOC尿流动力学检测仪，对前列腺增生、各类尿失禁等下尿路功能障碍疾病提供诊断依据。

3.4 膀胱、输尿管镜相关检查 诊疗中心延续了膀胱镜室的工作内容，继续开展膀胱镜检查，内容包括对膀胱肿瘤的患者行电子膀胱镜以检查膀胱内情况，对于感染性肾结石患者行经膀胱镜输尿管支架置入术以引流脓液等。在此基础上，我中心还开展了输尿管镜的相关工作，例如输尿管镜下异物取出术和输尿管探查术等，可对输尿管结石、输尿管息肉等疾病进行有效快速诊断和治疗。

3.5 前列腺穿刺术 前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检在临床上使用最为广泛[8]。我中心开展前列腺穿刺术有专职人员负责，专职人员熟练掌握前列腺活检指针、穿刺流程和相关并发症的预防和处理等知识。

3.6 日间手术 我中心开展各类泌尿系日间手术，主要包括经皮肾镜肾结石钬激光碎石、经尿道输尿管镜输尿管结石钬激光碎石、经尿道输尿管软镜肾结石钬激光碎石、经皮肾镜肾囊肿钬激光去顶术、尿道中段悬吊术（TVTS)、肾穿刺造瘘、膀胱造瘘、膀胱结石钬激光碎石等。日间手术均在局麻下进行，患者可通过预约挂号前来就诊。

4 效果评价

自2020年10月开诊至2021年12月31日，泌尿外科内镜诊疗中心共接诊患者7792人次。其中膀胱镜相关检查治疗1692人次，输尿管镜相关检查治疗2520人次，包皮环切术450人次。日间手术共完成658台，其中四级手术195台，三级手术409台，二级手术54台。尿流动力学检测290人次，尿流率检查314人次，膀胱灌注643人次，尿道狭窄扩张180人次，其他项目1045人次。

本研究利用PASS 25软件计算样本量，取α=0.01，power=0.95，考虑20%的数据无效率，至少选择180位患者的数据进行效果分析。分析结果显示，所有在诊疗中心进行的手术均采用局部麻醉的方式，与传统全麻相比，局部麻醉下行手术的时间大大缩短，由原先的1～2小时缩短至20～60分钟即可完成。麻醉方式的改变不仅缩短了患者的手术时间，降低了患者承担的医疗费用，还避免了患者经历麻醉复苏期，减少了患者的住院天数，患者可以随做随走，如情况允许部分患者可当天出院。见表1。

表1 诊疗中心日间局麻手术与传统麻醉手术信息对比

运行期间，诊疗中心成为国内第三家科医人激光医学院基地。目前已经开展了两期专科学习班，共10名学员，学员来自全国各地。同时，诊疗中心还多次接待了多名省内外专家的参观，并获得了一致的好评与称赞。

5 讨论

泌尿外科内镜诊疗中心的成立将各类泌尿外科相关操作汇总于一区，由泌尿外科专科人员完成，保证了操作的专业性。传统的泌尿外科碎石术、膀胱造瘘术、肾穿刺造口术等通常在全麻下进行，手术时间约为1~2小时，住院日数为3~5天。但随着技术的进步和发展，这些手术在局麻下也可进行。根据诊疗中心日间局麻手术数据显示，日间局麻手术的手术时常平均为55分钟，相比于传统局麻手术的77分钟，手术时常大大缩短。这不仅减少了患者的手术时间，减少了手术风险，还可以增加科室的手术量和医生的工作效率，提高诊疗中心和科室的资源利用率。相较于全身麻醉，局部麻醉的麻醉方式无需术前麻醉准备，这减少了患者的术前准备的内容和时间，可做到患者提前预约，随来随做。同时，局部麻醉还避免了患者经历麻醉复苏期，降低了并发症的发生率，减少了患者住院时间，如情况允许患者可手术当天出院。其他不同麻醉方式的对比研究结果也证明了局麻的优势，在手术效果无差别和技术条件支持的基础上，选择局部麻醉下行手术意味着更小的麻醉风险、更低的成本、更短的住院时间和更高效地利用医疗资源[9]。另外，诊疗中心的建立承担了一部分的手术任务，有效分散了手术室的的工作量，也为其他科室留出了更多的手术室资源。

值得注意的是，泌尿外科诊疗中心开展的日间局麻手术患者在手术过程中是清醒的，由于陌生环境、手术室嘈杂声音的刺激以及对手术效果的担忧，可能使患者产生焦虑和不适感[10]，从而可能导致患者手术不耐受，甚至中止手术。因而，在局麻下行手术时，应更加关注患者心理状态和不适感的护理。先前的研究结果显示，音乐疗法可以有效缓解术中患者的焦虑和不适，使手术顺利进行[11-12]；除此之外，药物镇静、视听干扰、术前按摩等其他的干预方式也可缓解局麻手术患者的焦虑与不适体验[13-14]，但这些干预都是其他领域的探索研究，目前尚无其在泌尿外科局麻手术中的应用报道，干预方法缺乏本专科的特异性，这些方法在泌尿外科日间局麻手术中应用的有效性也值得更多研究探索。

6 小结

泌尿外科内镜诊疗中心的构建，高效提高了泌尿外科的相关诊疗操作的专科性，改善了病人就医体验，降低了病人住院时间和医疗费用；同时优化了医疗资源配置，提升了治疗效率，实现了医院社会效益和经济效益双丰收。但目前泌尿外科内镜诊疗中心的开设尚存在一些不足之处，首先，诊疗中心的工作定位、资源配置等均为由我院自行规定，未形成统一的规范标准；其次，门诊没有固定的医生坐诊，轮转医生需要承担部分病房工作及门诊管理工作，岗位职责定位不明确，造成了一定的角色冲突。相信随着业务量的增加和人员的扩增，通过不断总结经验，在未来实践中不断完善各个环节，可探索出泌尿外科内镜诊疗中心运行的最佳模式，并形成具有一定代表性的规范标准，使医疗服务细致、精准，达到医疗资源利用最大化。