百乐眠胶囊协同认知行为疗法治疗脑卒中后睡眠障碍的疗效评价

梅竹君，张洪连，饶伟

（江西省人民医院 南昌医学院第一附属医院神经内科，南昌 330006）

睡眠障碍为脑卒中后的常见继发症状，总发病率为40.7%~46%，慢性期的发病率高达13.3%[1，2]。失眠是最常见的睡眠障碍，主要表现为入睡困难和（或）睡眠维持障碍，同时伴日间活动的影响。失眠会增加卒中再发的风险及卒中患者的死亡率，目前治疗失眠的手段主要有认知行为疗法（CBTI）和药物治疗[3-5]。CBTI主要纠正不良睡眠行为和不合理认知观念，对失眠有良好稳定的疗效，但由于起效较慢，临床上经常需要和药物联合进行治疗。西药短期疗效较好，但存在日间残留效应、失眠反弹、认知功能受损等不良反应，不宜长时间使用[6]，所以临床上如何对脑卒中后睡眠障碍进行早期有效且平稳长久的改善是值得探讨的问题。祖国医学对中风和失眠有独到的见解，认为中风后阴阳失调是出现失眠的主要病机[7]。百乐眠胶囊由多种中药材制成，能滋阴清热安神。因此笔者借鉴中医理论采用百乐眠胶囊联用CBTI，与单独CBTI改善卒中后睡眠障碍的临床疗效比较，评价百乐眠胶囊与CBTI联用的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月我院门诊及住院的脑卒中合并失眠患者124例，按1∶1的比例交替随机分到研究组（百乐眠胶囊联合CBTI）和对照组（CBTI），每组各62例。研究组男34例，女28例，年龄45~83岁，平均年龄67±1.87岁，对照组男36例，女26例，年龄47~81岁，平均年65±1.76岁。本研究通过医院伦理委员会批准（伦理编号：2022-053）。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：有卒中病史，经CT和/或MRI影像学明确诊断；符合我国《精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）对睡眠障碍的定义；病程在1个月以上；近期无严重干扰睡眠的生活和心理事件。排除标准：脑卒中前有睡眠障碍病史；合并肝肾功能不全；合并认知障碍或严重听力下降或失语；服用其他镇静催眠药物；依从性差者。

1.3 方法 研究组及对照组患者首次就诊时，均指导填写睡眠日记，并告知需在治疗期间每日清晨起床后立即记录前一晚的睡眠日记。睡眠日记包括以下几方面内容：睡眠的时间点方面（患者上床睡觉的时间、关灯时间、入睡时间、睡眠唤醒时间和最终下床时间）、睡眠的定量方面（睡眠潜伏期、夜间唤醒次数和唤醒后的持续时间、总在床时间、总睡眠时间）和定性方面（主观睡眠质量、满意度）[8]。根据患者记录的数据可计算出睡眠潜伏期（SOL）、夜间觉醒次数（NOA）、睡眠后觉醒时间（WASO）、睡眠总时间（TST）、睡眠效率（SE），计算平均数以反映相应治疗阶段的睡眠水平。研究组与对照组均接受CBTI，即每周进行2次30至60分钟的互动交流，认知行为疗法包括。睡眠卫生教育：白天小睡时间不超过30分钟，睡前不宜饱食、剧烈运动及含咖啡因食物。刺激控制和睡眠限制疗法：控制患者清醒期卧床时间少于20分钟，无睡意时离开寝室直至有睡意再返回，每日固定上床时间和第二天起床时间，上床后不能进行与睡眠无关的活动，根据上周的睡眠日记计算每天的平均睡眠时间，在此基础上增加15~20分钟作为下周的睡眠时间，每天的平均睡眠时间必须≥5小时。睡眠认知重建疗法：改变患者对睡眠的既往认知，告知睡眠时间因人而异，减少患者因入睡困难引起的焦虑情绪。放松训练疗法：采用放松音乐、正念减压法、冥想训练等方法促进患者肌肉和情绪放松，降低觉醒水平，提高睡眠效率。另外，研究组在CBTI基础上，还联合百乐眠胶囊口服治疗，每日2次，每次2粒。两组均连续治疗8周。

1.4 观察指标 所有患者治疗前收集基线数据，两组治疗前、治疗4周和8周后分别行量表评分包括PSQI和ISI。通过PSQI及ISI评价两组患者治疗前、治疗4周及8周后的睡眠状况。收集并计算两组治疗前、治疗4周和8周后的睡眠日记平均数据。并通过睡眠日记数据比较两组患者治疗前后睡眠质量的改善情况。PSQI量表由7部分组成，每部分0~3分，共计21分，包含睡眠时长、睡眠质量、睡眠效率等，得分越高表示睡眠质量越差，得分大于5表示睡眠质量差[9-10]。ISI量表由睡眠困难、睡眠维持困难、早醒等7部分组成，各部分0~4分，总分28分，得分大于15表示存在中度至重度失眠症状[11-12]。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料采用±s表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，两样本数据比较采用χ2检查。将P＜0.05作为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组的年龄、性别、病史、基线时的睡眠日记数据（SOL、NOA、WASO、TST、SE）及计量表评分（PSQI、ISI）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 治疗4周和8周后两组患者睡眠日记比较 治疗4周后两组SOL、NOA、WASO均较基线值减少，TST和SE较基线值增加，治疗4周后两组之间SOL、NOA、WASO、SE比较差异无统计学意义（P＞0.05）两组之间TST比较差异有统计学意义（P=0.041）（见表2）。治疗8周后两组SOL、NOA、WASO、TST、SE较基线值明显改善，研究组改善更明显，治疗8周后两组之间SOL、NOA、WASO、TST、SE差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表1 两组基线资料对比

表2 治疗4周后两组睡眠日记的对比

表3 治疗8周后两组睡眠日记的对比

2.3 治疗4周和8周后两组患者量表评分对比 治疗4周后和8周后两组PSQI和ISI评分均较治疗前基线下降，治疗8周后分数较治疗4周后下降。治疗4周后PSQI和ISI两组间差异无统计学意义，但治疗8周后两组间PSQI和ISI差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）。

3 讨论

睡眠障碍作为脑卒中后的常见症状近年来越来越受到关注[13]，卒中后睡眠障碍常表现为睡眠结构改变，昼夜节律紊乱，会增加脑应激性损伤并损害神经可塑性，增加卒中死亡和再发几率[14-15]。所以如何有效地改善卒中后睡眠障碍是神经科医师必须面对的问题。苯二氮卓类、非苯二氮卓类是现在临床上改善睡眠障碍的西药，在短期内能有效缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数、延长总睡眠时间改善睡眠质量，但长期使用则无效，并会导致患者对药物产生依赖性、也会增加反跳性失眠、日间残留镇静、运动失调、认知障碍和跌倒的风险[16-17]。CBTI是治疗失眠的主要方法，通过关注患者的内在认知结构，改变患者对睡眠的不正确观点，重建患者合理的睡眠模式，并通过行为疗法，为患者创造舒适的睡眠环境，强制患者形成良好的睡眠规律，治疗睡眠障碍的疗效持续稳定，但起效较缓慢[17-18]。因此，临床上选择起效更快、疗效持久、副作用小的治疗方案值得探索。

表4 治疗4周后及治疗8周后两组P S Q I及ISI评分的对比

祖国医学对中风后失眠有深入的研究，在中医理论中，中风患者易出现愤怒、悲伤、忧思等不良情绪，继而影响肝、肺、脾等脏器的运化，肝郁脾虚导致气血不足，最终形成心神难安，夜不能寐[9]。百乐眠胶囊由百合、酸枣仁等十五味中药制成，具有安神助眠的功效[19]。本研究将祖国医学的理论与现代医学治疗相结合，探讨百乐眠胶囊联合CBTI治疗卒中后睡眠障碍的临床疗效。

研究结果表明，治疗后4周后对比两组睡眠日记数据，发现研究组TST较对照组差异有统计学意义，这提示百乐眠胶囊联合CBTI能更快速延长总睡眠时间。治疗8周后研究组睡眠日记各项指标优于对照组，研究组PSQI和ISI评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义，说明百乐眠胶囊联合CBTI可以更有效地改善卒中后睡眠障碍。百乐眠胶囊由多种中药制成，其中酸枣仁、百合肝胃为养，运脾提神，养阴润肺，清心安神。首乌藤安神养血。丹参、玄参、生地黄活血化瘀、宁心安神。刺五加扩张脑血管，增加脑血供。 远志祛瘀利湿，安神益智。麦冬养阴润肺，镇静催眠。珍珠母，茯苓解郁安神。五味子滋阴敛肺，生津止渴。以上诸药配合使用，可调理肝、肺、脾的运转，促进卒中后睡眠障碍患者血气运行，改善睡眠质量[9]。有研究显示，五味子提取物中的木质素等成份可以调节脑内神经递质的分泌，抑制神经细胞凋亡[20-21]。远志可促进脑内乙酰胆碱的释放，通过PI3K-Akt、cGMP-PKG信号通路，参与泛素介导的蛋白质降解等途径发挥安神效果[9，22]。首乌藤可以促进脑内单胺类递质合成释放[9，23]。这从分子水平阐明了百乐眠胶囊中的有效成份改善卒中后睡眠障碍的机制。因此百乐眠胶囊联合CBTI治疗，能起到协同作用，可更快速有效地改善卒中后睡眠障碍。综上所述，百乐眠胶囊联合CBTI可以作为临床上治疗卒中后睡眠障碍的理想选择。