普通型及重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后的影像变化分析

李滋聪，范兵，张华，熊昌辉，刘佳琦，曾炳亮，刘小红，李宗梁

（1.江西省人民医院南昌医学院第一附属医院影像科，南昌 330006；2.南昌市第一医院影像科，南昌 330006；3.江西省人民医院南昌医学院第一附属医院科教处，南昌 330006；4.萍乡市人民医院影像科，萍乡 337000；5.抚州市南丰县人民医院影像科，抚州 344100）

目前世界范围内新型冠状病毒变异病毒奥密克戎仍在全球迅速传播，严重影响人类生活，为更好的研究新型冠状病毒肺炎病毒的CT 征象，我们根据影像学资料分析新型冠状病毒肺炎入院时及治疗后出院时的CT 表现，希望我们的研究能够为临床疗效评估提供帮助。关于新型冠状病毒肺炎的影像学表现，国内外已有很多研究[1-2]，本研究总结43 例普通型及重型新型冠状病毒肺炎患者治疗前后的CT 表现评估新型冠状病毒肺炎病变的吸收情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共纳入43 例患者(男性28例，女性15 例)。平均是（50±13.6）岁，其中高血压8例，慢性阻塞性肺病(COPD)6 例，平均总疗程（22.0±5.3）天，临床资料着重于肺部病变的吸收情况，病变类型包括磨玻璃影、实变、结节、网格状改变、索条灶。根据影像及病理的相关表现，将磨玻璃影、实变、结节纳入肺泡组，网格状改变、索条灶纳入小叶间隔组，分析出入院时每种病变类型及每组类型的吸收情况。

根据国家卫生部第九版诊疗方案中华人民共和国委员会普通型及重型新型冠状病毒肺炎诊断标准[3]。（1）有明显呼吸道症状；（2）典型临床表现包括发热、呼吸系统症状；（3）正常或减少的白细胞计数或淋巴细胞计数减少：（4）使用咽拭子进行实验室诊断下呼吸道实时荧光聚合酶链反应(RTPCR)显示阳性；（5）影像学科可见肺炎表现。

出院标准[3]：确诊病例需满足以下条件方可解除隔离出院：（1）体温恢复正常3 d 以上；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；（4）连续两次呼吸道标本核酸检测阴性。

1.2 CT 协议 本研究使用螺旋CT 扫描仪(GE OPTIMA CT660)医疗系统并使用AW4.6 工作站进行后处理工作。为了减少运动伪影，要求患者屏住呼吸；然后进行CT 采集，管电压120 kvp，管电流为210 mA，螺距为0.5 s，总曝光时间为3.4 s，利用原始数据，采用混合迭代重建方法重建CT 图像矩阵大小为512×512，得到横切面图像(层厚1.25 mm，层距为1.25 mm)。

1.3 影像评估 普通型及重型新型冠状病毒肺炎的主要CT 特征包括磨玻璃影、结节、实变、网格灶及铺路石、索条灶[4-5]，分析每一位患者入院时及出院时CT 表现，评估病变吸收情况，所有胸部CT 结果由两名高年资放射科医生进行双盲评分，然后由一名放射科主任医师进行最终确认。

1.4 统计数据分析 使用IBM SPSS 25 统计软件统计。分析普通型及重型新型冠状病毒肺炎的多种影像表现。对五种影像表现治疗前后的CT 表现进行配对卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

43 例NCP 患者入院时，有42 例合并临床症状，只有1 例没有任何临床症状（表1）。有31 例合并多种影像征象，其中42 例均有磨玻璃影改变，27 例有实变征象，12 例有结节征象，33 例有网格状改变，10 例有索条灶（图1）。值得一提的是其中1 例患者入院时只有索条灶，并无合并其他病灶。而其中有42 例患者出院时病变有所吸收，磨玻璃影吸收41 例，仅有1 例未见吸收，实变影吸收22例，结节影吸收10 例，网格状改变吸收18 例，索条灶吸收4 例。经过统计学处理，得出其中较其他征象吸收更好的是磨玻璃影（表2），而肺泡组治疗后吸收效果较小叶间隔组好（表3）。

表1 43 例患者的临床特征

表2 新型冠状病毒肺炎患者患者出院时CT 影像特征及吸收情况

表3 肺泡组及小叶间隔组患者出院时CT 表现吸收情况

3 讨论

多篇文献报道[6-8]，斑片状磨玻璃影病灶是NCP 最常见的影像表现，可能是由肺泡充盈引起的有血液、脓、水或细胞等粘性分泌物，这主要是病毒引起的非肺泡填充式炎性渗出，发展到中后期累及到肺泡，甚至形成弥漫性肺损伤（DAD）。值得重视的是肺泡腔内可见黏液及黏液栓形成,电镜下的表现为支气管黏膜上皮和II 型肺泡上皮细胞胞质内可见COVID-19 病毒颗粒[9]，小叶间质受累表现出来的影像学征象就是肺间质细网格状增粗，沿着肺小叶周围间质蔓延就形成影像学上病灶长轴与胸膜平行后者网格状改变的征象，病毒沿着小叶中心间质发展，可以形成结节状改变，影像表现会有小支气管在病情发展过程中牵拉扩张，并且走形僵直。在病毒侵袭肺间质的过程中，肺间质会受到感染，肺小血管内炎性细胞向外渗出，所以在影像上也表现为小叶间隔增粗，发展过程中肺间质逐渐形成纤维化。也符合XUX 等研究得出的病理表现[10]，早期有局限性或弥漫性急性肺泡炎和间质炎、早期肺泡壁血管扩张、充血。

我们的研究对象几乎涵盖了所有新型冠状病毒肺炎影像学研究中的病变特征，大多数患者发现时CT 表现都有磨玻璃影，表明这些病灶是在早期。有些合并结节、实变，甚至有合并网格状、纤维索条、铺路石征，表明不同时期的病变可以同时存在。有研究认为NCP 肺炎CT 表现为磨玻璃影、结节、实变主要是小叶内间质炎性渗出增厚或肺泡腔内炎性渗出所致，肺泡腔内炎性渗出增多取代肺泡腔内气体出现实变，而小叶内间质渗出增多增厚形成网格状改变及索条灶，多次CT 复查可以准确反映病变演变及转归[11-12]，所以我们将以上病灶分为肺泡组及小叶间隔两组进行研究[13]。我们的研究中有一例发现时仅有索条灶，治疗后出院索条灶未见明显吸收，分析原因可能有以下几点：（1）患者发现时已经处于中后期，前期由于各种原因未能及时住院。（2）患者自身免疫功能强大，新型冠状病毒肺炎病毒对患者肺组织未能形成填充式的炎性渗出。

研究结果表示在患者达到出院标准时，磨玻璃病灶治疗后吸收最好，实变、结节、网格状改变、铺路石征及索条灶之间的吸收没有统计学意义。肺泡组的吸收情况较小叶间隔组吸收情况更好。根据病变的发展情况，磨玻璃病灶是最早出现的影像学表现[14]，在这个阶段进行对症治疗患者恢复的效果最好，对肺功能的恢复几乎没有影响。相反，当患者病变形成肺间质性改变，特别形成间质纤维化后，病灶的吸收非常困难，局部肺组织的功能也难以恢复。这种情况非常符合现在疫情防控“动态清零”的政策。

研究有一些局限性。首先，对疾病进展的进程评估不完善，只评估了入院时和出院时的CT 影像表现，入院前和出院后的影像资料不完善，对某些患者的病情发展判断可能会出现偏差，可以研究病变更长时间的演变情况。其次，本研究主要以普通型及重型新型冠状病毒肺炎，对轻症肺炎患者未涉及，这是我们下一步的研究方向。