江西省基本公共卫生服务项目实施情况调查分析

邹秋平，沙艳朋

（江西省卫生健康事业发展中心政策研究室，南昌 330006）

基本公共卫生服务是初级卫生保健的重要组成内容，是实现“人人享有卫生保健”的基础环节。2009 年起，作为深化医改的重要举措，国家正式启动基本公共卫生服务项目。 项目实施10 余年来，为促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务发挥了重大作用，但也面临制度运行不活、实施效果不突出、居民获得感不强等问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象 按照江西省卫生健康委《基本公共卫生服务项目绩效评估研究》课题要求，根据日常掌握的各地近年来基本公共卫生服务项目实施和绩效评价情况，选取基础较好、亮点较突出的萍乡市芦溪县、九江市瑞昌市、新余市分宜县、上饶市信州区4 个县（市、区）作为样本县，兼顾地区分布与城乡分配， 对各地基本公共卫生服务项目和医防融合工作情况进行调查分析。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 制定印发调查方案， 对4 个样本县及设区市的基本公卫项目组织实施、 家庭医生签约、医防融合工作情况、取得成效及问题建议等进行调查，收集汇总相关政策文件、数据资料等。

1.2.2 现场调查 选择瑞昌市、 分宜县开展现场调查，召集市县卫健、财政、医保部门及县级医院、公共卫生机构、基层医疗机构负责人参加座谈会；抽取部分医务人员进行访谈； 现场查看核实县乡村医疗卫生机构基本公卫项目组织实施、绩效评价、家庭医生签约、管理信息系统及档案资料等。

1.2.3 效果评价 依据我省卫健、 财政等部门制定的2020 年基本公卫项目实施方案通知及其规定的年度工作目标等文件[1]，对各样本县基本公卫项目的组织实施和任务完成情况进行评价。

2 结果

2.1 项目组织管理情况 4 个样本县（市、区）均成立了基本公共卫生服务项目工作领导小组和业务技术指导小组； 制定本地2020 年项目实施及绩效考核方案，明确工作目标、项目范围、工作任务，确定服务机构， 将任务分解到基层医疗卫生机构；加强保障措施，及时对基层医疗机构项目实施情况进行定期督导、考核。如瑞昌市2020 年度基本公卫项目资金补助依据考评结果予以拔付，对排名前7 位的单位给予了10 万至5 万元不等的奖励； 对进步明显的1 家单位给予3 万元奖励； 对23 家村卫生室（站）给予每所5000 元奖励；对1 家个别项目未完成的单位扣减了项目经费。新余市由承办商业保险公司聘请18 名具有医学背景的专业人员组建家庭医生签约履约工作督导团队，每2 个月对全市基层医疗机构签约服务工作进行全覆盖式巡回督导。制订以签约服务质量、居民满意度为主要考核指标的考核方案，考核结果与家庭医生签约专项补助资金直接挂钩。家庭医生（团队）签约服务收入不纳入绩效总额，在绩效考核的基础上，核减家庭医生签约服务成本，收支结余部分的80%由家庭医生（团队）自主分配，其余20%由基层医疗卫生机构统筹用于签约服务相关工作。

2.2 资金拨付使用情况 2020 年度基本公共卫生服务经费标准人均经费65 元（不含原重大公共卫生服务和计划生育服务项目中平移基本公共卫生服务人均经费补助9 元），中央财政按西部政策延伸县及非西部政策延伸县两类地区常住人口数所需资金总额80%、60%补助， 省级财政沿用中央财政政策对剩下部分资金按两类地区常住人口数所需余下资金总额80%、60%补助， 余下部分由县级财政负担。 基本公卫项目资金按照“提前预拨、考核结算”的方式拨付，截至2020 年12 月31 日，4个样本县（市、区）中央和地方各级财政基本公卫项目补助资金均已拨付到位，各县的常住人口、医疗卫生机构等基本情况及基本公卫资金收支情况，见表1。

表1 样本县（市、区）基本情况及2020 年基本公卫项目资金收支情况

2.3 项目内容及任务完成情况 国家基本公卫项目服务规范现已更新至第三版， 项目服务内容由最初的9 大类21 项扩展至14 大类55 项，涵盖传染病和突发公共卫生事件报告和处理、 卫生监督协管、 健康素养促进等群体性项目和孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者、严重精神病患者等重点人群管理的个体性项目[2]。 我省历年印发省级基本公共卫生服务项目实施方案或绩效考核方案时，均会提出各个具体服务项目的年度工作目标，作为各级开展监督考核时衡量基层医疗卫生机构工作落实优劣的依据。从4 个样本县（市、区）2020 年基本公卫项目各项任务的指标完成情况来看，与省级确定的年度工作目标相比较， 除居民健康档案动态使用率、65 岁以上老年人健康管理率、老年人中医药健康管理服务率、 儿童中医药健康管理服务率等4 项指标中的部分县（市、区）与目标要求尚有差距外，其余项目均较好或超额完成任务，见表2。

表2 样本县2020 年基本公卫项目实施及重点任务完成情况

2.4 创新签约服务工作模式 芦溪县政府通过购买服务的方式， 财政按每人每年50 元列入预算，2020 年总计投入309 万元，为全县六类重点人群、建档立卡贫困人口共计61869 人， 免费提供家庭医生签约服务。 首创“N+1+2+X”组团模式，即N 名县级医院的内科、妇科、精神科、呼吸科、药剂科等专家组成技术指导团队， 每个签约团队由1 名乡镇卫生院具有执业资格的医生、2 个家庭医生助理、X 个村医组成， 负责提供基本公共卫生服务项目、基本医疗服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务等八大服务项目。全县共组建了9 个县级技术指导团队和69 个乡镇家庭医生签约服务团队。

新余市从2018 年开始，明确以总人口的35%为基数，家庭医生签约服务经费由人均18 元（基本公卫15 元+医保基金3 元）增加到48 元，新增的人均30 元按4∶6 的比例由市县两级财政预算给予经费保障。 2019 年，在全国率先启动“商业健康保险参与家庭医生签约服务模式与机制研究项目”试点，在原有家庭医生签约经费保障不变的基础上，市县两级财政每年筹资850 万元（其中市财政承担350 万元， 剩下500 万元由一县三区按人口比例分担），以政府购买服务的方式引入商业保险机构参与家庭医生签约服务工作。 将基本包扩容为： 为初次罹患并确诊的恶性肿瘤签约居民提供防癌保险， 每人次补助2000 元、 免费提供北、上、广三级医院专家远程会诊、全国预约挂号及异地就医全程陪诊、中医可视化服务、上下级医疗机构双向转诊等服务。 截至2021 年7 月，分宜县完成远程会诊25 例，完成异地就医服务7 例，其中省内就医5 人，北上广就医2 人，中医可视化履约服务1929 人次，恶性肿瘤患者补助226 人，共补45.2 万元。

2.5 积极推进医防融合工作 瑞昌市成立医共体工作领导小组和管理委员会， 制定医共体建设方案，确定以人民医院为龙头，联合乡镇卫生院及村卫生室成立紧密型医共体，同时支持中医院、妇幼保健院发挥特色优势，构建了“1×N+2”医共体新模式。医共体牵头单位成立慢病管理服务中心。加大资金投入， 为乡镇卫生院统一采购和配备医疗器械，为落实基层分级诊疗提供“硬件支撑”。 建立影像诊断医学检验、心电诊断、病理诊断、临床会诊、统一转诊等医疗共享中心。 通过“一张网”大数据中心，构建覆盖医疗服务、公共卫生、健康管理、健康教育、传染病监控、健康瑞昌APP 等功能为一体的健康瑞昌管理平合。 将湓城街道社区卫生服务中心、赛湖社区卫生服务中心、范镇中心卫生院3家单位定为基层医防融合工作示范建设机构。 基层机构内部进一步加强医防融合， 尤其是慢病管理诊前、中、后。 首先，临床医生在日常诊疗过程中，及时将辖区诊疗信息反馈给公卫人员，公卫人员及时进行梳理，并对诊疗人员建立、完善和更新健康档案，按规定纳入相应管理。 其次，公卫人员在建档、随访、体检过程中将服务对象异常随访结果与临床医生沟通， 由临床医生为该人群提供治疗方案与健康指导。

3 讨论

3.1 明确细化项目资金支出范围 国家和我省政策规定基本公卫项目资金 “可统筹用于经常性支出，包括人员经费、公用经费等，不得用于开展基本建设工程、购置大型设备等”。 实际支出中“经常性支出、大型设备”概念较模糊，导致基层机构基本公卫项目资金难以列支，项目资金有结余。 如资金只能支出维修费用，不能采购新型设备，而一些项目初期配备的设备已老化，难以适应检查需要，落实项目执行的可持续性动力不足。 建议省级层面参照广东省2020 年9 月印发的基本公卫补助资金管理实施细则有关规定[3]，进一步健全我省项目资金管理实施细则， 明确项目经费可用于购置与基本公共卫生服务相关的单台件价格不超过20万元的小型医用设备， 总设备支出不超过机构本年度基本公卫补助资金的10%。 帮助基层医疗卫生机构解决设备严重老化，项目不可持续问题。

3.2 适当增加体检项目 我省自2009 年项目实施以来，健康体检项目变化不大，难以满足广大城乡居民日益增长的健康需求。 建议根据重点人群健康体检需求，调整增加部分体检项目，如儿童视力表中增加斜视、弱视检查；孕产妇检查项目中增加血型检查；血液检查中增加血常规等常见项目；老年人体检中增加胸片、 尿酸的检查， 以及癌胚抗原、甲胎蛋白等恶性肿瘤早期筛查指标。 也可以项目套餐的方式供体检者选择， 以契合重点人群实际需求。

3.3 建立家庭医生签约团队激励机制 随着城镇化的快速推进， 区域之间、 城乡之间人员交流频繁，给基层医疗机构在项目实施、儿童和孕产妇保健、家庭医生签约上增加了难度。 需要加强家庭医生签约团队建设，组建涵盖临床医生、公共卫生人员的服务团队， 特别是落实二级以上专家团队的参与、指导、支持，并真正意义做到以“团队”的形式开展工作、接受考核、分配绩效。 优化基层医疗卫生机构薪酬制度建设， 提高家庭医生签约服务费支付标准，并将其作为绩效工资增量，体现“优劳优酬、多劳多得”，鼓励家庭医生签约后按时履约。 适当提高公共卫生人员的生活补助标准,稳定基层医疗机构的公共卫生人才队伍， 避免人才流失[4]。

3.4 推进信息化建设和互联互通 当前基层医疗卫生机构运行环境中， 信息系统仍然显著影响医防融合工作的深度和效果； 甚至省妇幼健康管理系统和省基本公卫系统都未对接， 各功能模块信息系统仍不能有效整合。 亟需进一步构建互联互通的公共卫生信息云平台，实现疾病监测、预防接种、卫生应急管理、慢性病防治等工作基于平台开展的业务应用，其中重视提高医共体对发热门诊、感染、急救科等环节的公共卫生信息管理水平，从而更快、更好地构建基于医防融合的“公共卫生+”医共体的区域疾病防控模式， 使区域共同体成为利益共同体、价值共同体和发展共同体，为经济与健康发展做出积极努力[5]。 逐步取消纸质档案，实行全程电子化管理， 使健康档案成为真正意义上的“活”档案，提高居民满意度。

3.5 深化医防有效融合 新时期基层卫生面临着一些挑战，如人口老龄化、慢性病高发、疾病普变化、生活方式改变、农村人才培养及引进难等。 这些突出问题给维护和促进卫生健康带来一系列的挑战， 需要更加有力有效的基层医疗卫生体系提供优质、安全、综合以及可持续的医疗卫生健康服务[6]。 医疗服务水平较弱、经济发展落后地区的基层医疗卫生机构， 在推动医防整合中要特别关注其诊疗水平的提高， 在公共卫生服务工作量增加的背景下， 明确基层医疗卫生机构的核心职能仍包括提供医疗服务， 要将增加的公共卫生工作融入医疗工作中， 实现医防工作互相带动和有机整合[7]。

3.6 加强基层医疗卫生人员培训 规范乡村医生的全科医学培训， 有利于保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性与可及性[8]。 全科医学的培训要以满足乡村医生继续教育需求为基础， 根据全科医学的学科发展和全科医学教育的发展， 增加对乡村医生的家庭医疗培训教育及实践训练， 同时还应包括信息系统和卫生法律法规等方面的继续教育[9]，使其具备相应的技术、能力和素质，进一步改善签约服务的质量。