上尿路结石合并输尿管息肉的治疗概述

姜成名，刘全亮，邹军荣，李佳林，廖信志，严圣

（1.赣南医学院，赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院，赣州 341000）

泌尿系结石是泌尿科最常见的疾病， 严重影响我们的生活健康。 在过去数十年中，关于尿路结石合并输尿管息肉的报道及研究逐渐增多， 有研究表明， 尿路结石与输尿管息肉的产生有着因果关联[1]。 同时，输尿管息肉对尿路结石的治疗、预后等都有着一定程度的影响。 合并有输尿管息肉的尿路结石患者的手术过程明显复杂， 手术时间延长、 术后输尿管狭窄以及肾积水等并发症的发生率提高[2]。 本文对内镜治疗上尿路结石合并输尿管息肉的相关研究进行总结， 为上尿路结石合并输尿管息肉临床治疗提供新思路。

1 上尿路结石合并输尿管息肉形成机制及影响因素

上尿路结石包括输尿管结石与肾结石， 输尿管息肉可根据其发生机制分为先天性输尿管息肉以及后天慢性感染等原因所引起的输尿管息肉。输尿管息肉根据其病理分型可划分为原发性纤维上皮息肉和炎性息肉， 原发性息肉来源于中胚层的输尿管良性肿瘤，产生机制仍不清楚[3]。 一般认为，刺激、感染、梗阻、输尿管壁厚度、创伤、外源性致癌物、激素失衡、过敏及医源性等因素可能是输尿管息肉形成的原因。 其中肾结石合并肾盂或输尿管息肉并不多见[4]，其机制与输尿管结石并输尿管息肉形成机制相似。 这里主要论述输尿管结石合并输尿管息肉。

2 上尿路结石合并息肉的治疗方法

上尿路结石合并息肉的临床表现与上尿路结石症状相似，表现为肉眼血尿和间歇性腰痛。 一般认为， 输尿管上段结石行ESWL 治疗后效果不佳的患者，应考虑到息肉存在的可能，及时行输尿管镜检查。 术前诊断为上尿路结石合并输尿管息肉相对困难， 因为这种情况的症状和影像学特征与肾盂输尿管连接部梗阻、单纯性上尿路结石相似，Abdessater 等[5]认为术中输尿管镜检查是目前识别、诊断和治疗输尿管息肉的最佳方法。

输尿管因其自然生理结构导致结石发病率高，输尿管结石可引起泌尿系梗阻、感染等，严重者可导致肾功能受损，严重威胁患者的健康。其中，约有30%的上尿路结石患者合并输尿管炎性息肉，梗阻症状较重，严重损害肾功能[6]。 因此，对于上尿路结石合并输尿管息肉的科学治疗显得尤为重要。传统的治疗方法为保守治疗及开放手术，目前主要治疗手段有腹腔镜技术和输尿管镜治疗。

2.1 非内镜治疗 非内镜治疗主要包括保守治疗与传统开放手术治疗。 一部分学者认为[7]，对输尿管炎性息肉不需要处理， 因为息肉会慢慢萎缩、消失。但事实上仍有部分息肉不萎缩、消失，当这部分息肉继续存在时，会导致输尿管狭窄、肾积水，影响肾脏功能。输尿管炎性息肉产生的机制是结石的长期慢性刺激导致输尿管产生炎性改变，当结石刺激去除后，炎性细胞减少，息肉体积会变小，但是由于息肉本身的生长，其并不会消失。 因此保守治疗效果欠佳。而传统开放手术技术，具有创伤大、恢复慢等缺点，目前已经很少使用。

2.2 内镜治疗 大部分上尿路结石合并输尿管息肉患者保守治疗无效，需要积极干预，以内镜手术治疗为主[8]，包括输尿管镜治疗、腹腔镜手术及机器人辅助手术等。其中内镜下激光治疗方法越来越普遍。

目前炎性息肉在尿路结石患者中较为常见，而临床上对上尿路结石合并输尿管息肉的治疗依然存在争议。 杨云杰等学者认为，输尿管炎性息肉的产生机制多源于结石的慢性长期刺激，其具有一定的自限性，因此，输尿管炎性息肉在取出结石解除梗阻术后会自行消失[9]。 同时，切除息肉增加了输尿管穿孔和狭窄的风险。 杜明策等[6]学者在研究中根据不同的息肉处理方案进行研究， 结果证实术后完全切除炎性息肉不仅造成输尿管热损伤，而且输尿管狭窄风险提高。刘志权等[10]只对输尿管息肉做部分切除的研究发现， 息肉复发率减少且输尿管狭窄风险降低。

2.2.1 输尿管镜钬激光手术 对于负荷较大合并息肉上尿路结石患者，保守治疗效果较差，而传统开放手术存在着创伤大、恢复慢等缺点。 随着腔镜技术及体内碎石工具的发展， 输尿管镜取石/碎石术是目前泌尿外科治疗上尿路结石的首选治疗方法。 根据息肉的大小、数量、梗阻程度、镜检情况采用不同手术方式： 输尿管结石合并单发窄蒂息肉选择输尿管镜； 硕通镜联合输尿管镜治疗上尿路结石效果较好，安全可靠[11]。

随着钬激光的发展，因其光热效应、治疗效果良好、可视化切割等优点，已广泛应用于上尿路结石的治疗，尤其是应用在嵌顿性结石的病例，对于合并有输尿管炎性息肉的患者， 其治疗效果也比其他腔镜效果更佳[12-13]。Gu 等[14]进行多中心研究发现，输尿管镜是治疗输尿管息肉的有效微创方法。它与微创技术恢复期短的优点有关。 Alhindi 等[15]认为内窥镜切除是治疗输尿管病变的安全且有效的方法。 Akdere 等研究表明内窥镜手术可能是位于输尿管上部息肉的首选治疗方法[16]。医源性息肉治疗与其他类型相似[17]。

对于上尿路结石合并输尿管息肉的患者，钬激光由于其热效应， 在完全切除炎性息肉时可能使输尿管发生狭窄的风险提高， 而只单纯处理上尿路结石， 输尿管炎性息肉可能并不会萎缩、消失。 因此，建议在手术中对突出腔壁的输尿管息肉进行部分切除， 此时息肉复发率减少且输尿管狭窄风险降低。 然而钬激光碎石术仍存在一定的缺点， 输尿管壁可能因为钬激光的热效应产生一定的损伤，形成术后瘢痕狭窄[18]。此外，术后长时间放置的双J 管也会导致息肉基部萎缩。 有研究显示，25 例患者均未出现输尿管狭窄， 与上述结果一致[19]。 因此，手术取出结石后，常规推荐术侧置入双J管，以防止术后输尿管水肿、出血、黏膜撕裂或因石路形成阻塞。 在对息肉的治疗过程中，钬激光会使局部输尿管挛缩或者黏膜苍白， 尤其是输尿管与结石发生粘连时，在对边缘结石治疗后，会环形破坏输尿管黏膜， 术后输尿管再发狭窄的几率明显增加。

2.2.2 输尿管镜钳夹手术 杨佐炎等[20]最新研究表明，对于蒂细长者直接用输尿管钳自基底部咬除，这样只造成输尿管局部轻微损伤， 不会造成输尿管环形损伤，输尿管发生狭窄的概率也变小。 对于广基底部的输尿管息肉， 仅将较为突出的息肉取出，将息肉明显突向管腔的部分切除，不必将息肉基底部完全去除，不刻意追求输尿管壁的平整，这样可以减少发生输尿管狭窄出现的几率， 同时并不增加息肉的复发率，但缺乏多中心大样本研究。2.2.3 腹腔镜手术 宽蒂多发环形生长的息肉累及输尿管长度＜5 cm，合并复杂上尿路结石的患者选用腹腔镜治疗。 Pazeto 等[20]腹腔镜下处理息肉后3年的随访，未见明显并发症发生。 改良腹腔镜输尿管息肉部分切除术成功率高[22]，输尿管部分切除后断端吻合。 对于输尿管多发息肉病变累及较长输尿管而无法行输尿管断端吻合术的患者， 切除病变输尿管行自体肾移植已成为较好的选择。 尤其适用于双肾病变、 孤独肾及对侧肾功能不全的患者，可最大限度地保留总肾功能。 对于输尿管息肉长度≥5 cm 者，则可考虑肠代输尿管，但此手术术后并发症较多，如尿路感染、电解质紊乱、酸碱失衡、回肠输尿管吻合口狭窄、尿液返流等。

由于机器人手术的灵巧优势， 近年来机器人手术治疗成为一个新选择[23]，在多灶性、大输尿管息肉或可能存在输尿管盆腔连接处变窄的情况下，机器人平台可能是首选[24]。 对于巨大输尿管息肉，机器人辅助腹腔镜手术切除安全可行[25]。

因保守治疗效果较差， 传统开放手术存在着创伤大、恢复慢等缺点，内镜治疗已经成为处理上尿路结石合并输尿管息肉的主要方法， 其中输尿管镜钬激光治疗输尿管结石合并息肉有较好的临床效果，具有创伤小、恢复快等优点。 输尿管钳夹也是一种新的选择， 在一定程度上降低了输尿管狭窄的发生率。 对于多灶性、大输尿管息肉或可能存在输尿管盆腔连接处变窄的情况下， 机器人更具有优势，能进一步提高处理息肉的能力，同时减少并发症。

3 输尿管息肉对上尿路结石治疗的影响

随着输尿管扩张仪器在临床运用的增多，通过在输尿管管腔内注射生理盐水， 扩张输尿管及其管腔，能使结石狭窄处的视野更加清楚。 此时，对于上尿路结石， 导致手术失败的原因之一可能是输尿管息肉大小[26]，息肉越大，手术失败概率也越大。 输尿管息肉大小与肾积水的程度有着直接关联[27]。 有学者认为可能的机制是，上尿路结石对输尿管壁长期慢性的刺激引起炎性细胞增殖、浸润从而导致管壁增厚， 厚重的输尿管壁造成更严重的狭窄，从而导致患者肾积水等并发症的发生。

在手术中由于输尿管息肉多位于尿路结石的下方导致视野受限，Gu 等[14]研究表明输尿管息肉会增加输尿管镜钬激光碎石术中损伤输尿管的风险。 继发性的输尿管息肉在输尿管镜下进行结石碎石术时，会增加手术难度，延长手术时间，增加出血量等并发症的风险。

4 展望

综上所述， 上尿路结石合并输尿管息肉对于结石手术有较为消极的作用， 目前在国内外泌尿外科领域得到关注， 上尿路结石患者合并输尿管息肉的预后与患者病程长短、肾积水程度、术前是否感染、 结石性质以及输尿管管壁厚度等危险因素有显著相关性。 术中输尿管镜诊断是关键，治疗上包括保守治疗、开放手术、腹腔镜和内镜下激光消融等方法，每种治疗方法有各自优缺点，其中以输尿管镜钬激光治疗最为常见， 但存在损伤输尿管风险。 尽管有研究认为输尿管镜钳夹术对部分息肉具有较好疗效，且副作用小，但缺乏多中心大样本研究。 因而在腔镜下合理诊治上尿路结石合并输尿管息肉对于提高手术成功率、 缩短手术时间和改善患者预后均有着积极作用。 目前对内镜下发现的息肉分类尚未见报道， 其危险因素及其发展也尚不清楚[28]。 因此，关于输尿管息肉对内镜下处理上尿路结石的影响， 以及腔镜下对上尿路结石合并输尿管息肉的治疗仍需进一步研究。