蓝激光成像放大内镜对胃部病变及早期胃癌分化程度的判断价值

王海燕，陈茹，张青

胃癌在中国、日本、韩国等亚洲国家有较高的发病率，起源于胃黏膜上皮恶性肿瘤[1]。胃癌患者的死亡率较高，占所有恶性肿瘤死亡人数的17.7%，居于第二位，已成为危害国民健康的重大公共卫生问题[2]。胃癌患者的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌患者行手术治疗的预后良好，5年生存率高达90%以上[3]；而进展期胃癌患者术后需进行辅助治疗，医疗资源耗费大，给家庭及社会带来沉重的经济负担，且患者的预后较差，5年生存率较低，影响患者的生活质量[4]。因此，早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌患者生存期的关键。早期胃癌及癌前病变患者的临床特征并不明显，且缺乏特异性，普通的白光内镜(white light endoscope，WLE)检测技术难以确诊，耽误患者的最佳治疗时机[5]。随着内窥镜技术的发展，蓝激光成像(blue laser imaging，BLI)放大内镜作为一种新型内镜系统，逐步用于临床胃癌的诊断中，能够清晰地观察到胃黏膜表面微血管、微腺体形态结构，显著提高诊断的准确率[6]。国内外许多研究表明，BLI放大内镜在早期胃癌及癌前病变的诊断中具有较高的应用价值[7]。研究表明，未分化型胃癌明显增加了早期胃癌淋巴结转移的风险[8]，因此，对早期胃癌分化程度的明确诊断对于判断患者预后有重要意义。本研究探讨BLI放大内镜对胃部癌前病变及早期胃癌分化程度中的判断价值，为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月至2021年6月乌鲁木齐市友谊医院及新疆维吾尔自治区人民医院收治的132例经WLE筛查出的胃黏膜形态或色泽发生异常改变的患者作为研究对象。其中，男45例，女87例，年龄42～60岁，平均年龄(51.37±7.26)岁。共检出141处局灶性病变，临床症状主要包括嗳气、烧心、上腹部隐痛及不适等症状。本研究经乌鲁木齐市友谊医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①出现上腹部不适与隐痛等症状；②接受WLE检查和BLI检查；③所有患者及其家属均对本研究知情；④胃黏膜形态或色泽发生异常改变者，经过病理诊断为早期胃癌或癌前病变。

排除标准：①溃疡性病变，黏膜结构无法观察；②精神疾病；③严重感染、严重心肺疾病；④确诊为胃癌晚期；⑤胃部手术史；⑥上消化道梗阻、胃穿孔、急性上消化道出血。

1.3 方法

1.3.1 内镜检查方法 采用EG-L590ZW电子放大镜、LASEREO蓝激光内镜系统和VP4450HD图像处理系统进行检查。患者检查当天空腹，检查前15 min口服去泡去黏液溶液50 mL，为确保内镜先端与胃黏膜保持3 mm距离，在内镜先端套上黑色橡胶套。首先初步观察WLE发现的黏膜形态或色泽发生异常的部位，之后进行白光单独放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大的深入检查，观察病变区域微血管形态和微腺管形态变化，与周围邻近正常区域进行比较，对微血管、微腺管结构分型进行评价，见图1A和B。

1.3.2 病理诊断 本研究将病理诊断作为胃癌诊断的金标准。将上述病灶组织立即置于10%福尔马林溶液中固定，随后切片并进行苏木素伊红(hematoxylin and eosin，HE)染色，由2名经验丰富的医师进行诊断。根据维也纳修订标准中关于胃癌的诊断标准[9]，将高级别上皮内瘤变定义为癌性病变，将低级别上皮内瘤变定义为非癌性病变。检查结束后，取4处病灶组织进行病理检测。根据2001年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对胃癌组织的分型标准[10]，将活检组织分为分化型腺癌和未分化型腺癌，见图1C。

图1 普通白光放大、BLI及病理诊断结果

1.3.3 内镜下分型 参照Nakayoshi、Yokoyama的分型标准[11-12]，将微血管及表面腺管分型分为4型，包括精细网格型(fine network pattern，FNP)，即微血管为不规则网格状、表面腺管消失；螺旋型(corkscrew pattern，CSP)，即螺旋状血管、表面腺管消失；小叶内环型1(intra-lobular loop pattern 1，ILL1)，即环状绒毛腺样微血管、腺管为不规则乳头状；小叶内环型2(intra-lobular loop pattern 2，ILL2)，即绒毛腺样微血管分离、腺管为不规则乳头状。病灶表面微血管及微腺管结构的评估由我院2名10年以上内镜工作经验的医师进行。依据巴黎分型[13]，将早期胃癌分为Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(浅表型)及Ⅲ型(凹陷型)，其中Ⅱ型又分为Ⅱa(浅表隆起型)、Ⅱb(浅表平坦型)及Ⅱc(浅表凹陷型)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的临床特征及病理诊断结果

141处局灶性病变中，病变部位包括胃窦部、胃角部和贲门部，分别有15(10.64%)、25(17.73%)和101(71.63%)处，病理学诊断出慢性胃炎72处(51.06%)，肠上皮化生32处(22.70%)，低级别上皮内瘤变5处(3.55%)，高级别上皮内瘤变和早期胃癌32处(22.70%)，前三种病变类型归为非癌性病变，后者归为癌性病变。早期胃癌患者中，Ⅰa型4例(12.50%)，Ⅱa型4例(12.50%)，Ⅱb型1例(3.13%)，Ⅱc型11例(34.38%)，Ⅱa+Ⅱc型12例(37.50%)；分化型腺癌27例(84.38%)，非分化型腺癌5例(15.63%)。

2.2 不同内镜放大下病变形态与病理诊断的关系

普通白光放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大下诊断的微血管、微腺管病变形态与病理诊断慢性胃炎、低级别上皮内瘤变的关系差异比较无统计学意义(P>0.05)，3种内镜放大下诊断的病变形态与病理诊断肠上皮化生、高级别上皮内瘤变和早期胃癌的关系差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同内镜放大下病变形态与病理诊断的关系[n(%)]

2.3 不同内镜放大下病变类型与病理诊断的比较

3种内镜放大方法与病理诊断一致的病理分别占39.01%(55/141)、38.30%(54/141)和39.01%(55/141)，Kappa值分别为0.441、0.427和0.445。3种内镜放大检查的慢性胃炎、肠上皮化生、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和早期胃癌病变类型诊断结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4 不同内镜放大方法对胃部癌前病变诊断与病理诊断的一致性分析

以病理诊断作为金标准，分析普通白光放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大诊断癌性病变和非癌性病变与病理诊断的一致性，结果如表3所示，3种内镜放大方法与病理诊断一致的病理分别占88.65%(125/141)、94.33%(133/141)和95.74%(135/141)，Kappa值分别为0.602、0.765和0.880，BLI-contrast放大、BLI-bright放大与病理诊断的一致性较强，普通白光放大与病理诊断的一致性较弱。BLI-contrast放大、BLI-bright放大诊断的敏感度均明显高于普通白光放大诊断，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同内镜放大下病变类型与病理诊断的比较 [n(%)]

表3 不同内镜放大方法对胃部癌前病变诊断与病理诊断的一致性分析 [n(%)]

2.5 BLI微结构形态分型与病理诊断的关系

27处分化型腺癌中，FNP型5处(18.52%)、ILL-1型11处(40.74%)、ILL-2型11处(40.74%)，无CSP型，ILL型的发生率明显高于FNP型，差异有统计学意义(P<0.05)；5处未分化型腺癌中，ILL-2型2处(40.00%)、CSP型3处(60.00%)，CSP型的发生率明显高于ILL-2型，差异有统计学意义(P<0.05)。FNP型、ILL-1型、ILL-2型、CSP型在早期肺癌不同分化程度中差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.6 BLI微结构形态分型与病灶形态的关系

FNP型微结构中有5处凹陷型病灶(100.00%)，ILL-1型中有6处平坦及隆起型病灶(54.55%)，5处凹陷型病灶(45.45%)，ILL-2型中，有7处平坦及隆起型病灶(53.85%)，6处凹陷型病灶(46.15%)，CSP型中有3处凹陷型病灶(100.00%)，平坦及隆起型病灶与凹陷型病灶间的微结构分型差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 BLI微结构形态分型与病理诊断的关系 [n(%)]

3 讨论

以往，许多癌症的发现已处于中晚期阶段，患者手术治疗后的复发率较高，预后较差[14]。现阶段，我国对肿瘤的治疗已经从单纯的中晚期癌症治疗过渡到早期预防、早期发现、早期干预方面，大大提高了癌症的治疗效果和患者的生存率[15]。胃癌患者发病早期的临床特征与功能性消化不良、胃溃疡、慢性胃炎等疾病相似，无明显特异性，这就增加了临床诊断的困难程度。过去，WLE检查是胃癌诊断主要依靠的方法，但只能观察到胃黏膜表面明显改变的病灶，难以鉴别早期胃癌及胃部癌前病变的形态改变，诊断率较低[16]。随着内镜技术的不断发展，智能分光比色内镜、宽窄成像、BLI等图像增强内镜技术不断涌现并逐步应用于临床诊断中，提高了早期胃癌的诊断率[17]。研究表明，BLI诊断早期胃癌及胃部癌前病变较普通WLE检查的准确率明显提高[18]。早期胃癌的生长方式、淋巴结转移及预后情况均与其分化程度密切相关，明确早期胃癌的分化程度在早期胃癌的进一步治疗方案的制定中起到决定性的作用。因此，本研究旨在分析BLI放大内镜在胃部癌前病变及早期胃癌分化程度中的判断价值，为临床诊治提供参考依据。

表5 BLI微结构形态分型与病灶形态的关系 [n(%)]

胃黏膜微血管与微腺管形态在胃癌的发展过程中随着黏膜病变而发生较大的变化[19]。因此，加强对黏膜微血管与微腺管形态的检测，可能成为对胃部癌前病变明确诊断的有效途径。BLI技术有两种激光光源，短波能够进行窄带观察，检测黏膜表面微腺管和深层微血管形态，而长波能够进行白光观察。BLI的BLI-contrast、BLI-bright两种模式均能够观察病灶的微腺管和微血管结构，前者主要用于近景和放大视野观察，后者可增强远景观察的对比度。朱龙洋[20]研究表明，BLI结合放大内镜诊断低级别上皮内瘤变与病理诊断差异无统计学意义，而对慢性胃炎、肠上皮化生、高级别上皮内瘤变和早期胃癌的诊断与病理诊断结果差异具有统计学意义，提示BLI结合放大内镜能够提高早期胃癌诊断的准确性。在本研究中，BLI-contrast放大、BLI-bright放大诊断的黏膜微血管和微腺管病变形态、病灶病变类型与病理诊断的关系差异均具有统计学意义。本研究进一步分析BLI-contrast放大、BLI-bright放大诊断癌性病变和非癌性病变与病理诊断结果的一致性及诊断的敏感度和特异度，结果显示，两种放大方法与病理诊断的一致性较强(Kappa值>0.7)，诊断的敏感度和特异度较高(>90%)，且两种内镜检查方法间诊断结果无明显差异。提示，BLI放大内镜对胃部癌前病变有较高的诊断价值，能够提高胃部癌前病变诊断的准确性。主要原因在于BLI可通过利用不同波长激光获取更深入和全面的病灶信息，从而提高诊断的准确性。

在组织学上，早期胃癌分为分化型和未分化型，二者在临床上的治疗方式不同，前者主要采取内镜下治疗或随访观察，而后者可能需要采取外科手术治疗[21]。未分化型胃癌是早期胃癌发生淋巴结转移的危险因素，明确判断早期胃癌的分化程度对治疗方案的制订及预后评估有重要意义。病灶表面微结构改变与早期胃癌的分化程度密切相关[22]，猜测BLI放大内镜对黏膜表面微血管、微腺管形态结构的检测对早期胃癌分化程度具有一定的判断价值。卓颖等[23]探究BLI在早期胃癌分化程度中的判断价值，结果显示，在分化型腺癌中，微血管及表面腺管分型ILL-1、ILL-2分别占40.74%和40.74%，ILL型共占81.48%，无CSP型，而在未分化型腺癌中，CSP占60.00%。本研究发现，81.48%的分化型胃癌表面微结构呈ILL型，而60.00%未分化胃癌表面的微结构呈CSP型，不同分化程度早期胃癌的微血管及表面腺管形态分型差异具有统计学意义，提示BLI能够较为准确地区分早期胃癌的分化程度。

综上所述，BLI放大内镜诊断胃部癌前病变与病理诊断结果有较强的一致性，且敏感度、特异度较高，根据微血管及表面腺管的形态可较为准确地判断早期胃癌的分化程度，对胃部癌前病变及早期胃癌的分化程度具有一定的诊断价值，指导临床对胃癌的早期预防、诊断及治疗方案的制定。