70例食管原发性恶性黑色素瘤meta分析

林伟鹏,李占清,吴艺根,许胜水,伊雪

食管原发性恶性黑色素瘤(primary malignant melanoma of the esophagus，PMME为临床上非常罕见、高度恶性的肿瘤，具有食管癌的常见临床症状，国内外见个案报道，由于缺乏特异性诊断方法和病变部位黑色素颗粒的存在，大约20%～50%的PMME病例被误诊为食管癌[1]。本文旨在通过本院收治的1例PMME患者，结合国内外文献报导的PMME患者数据进行meta分析，评估其对临床预后的影响因素，并讨论其与临床特征的关系，提高该病的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集70例PMME患者的临床资料。1例于2019年9月我科手术治疗；余69例PMME患者资料来源于数据库检索，利用《Pubmed》、《Web of science(WOS)》、《Google》和《中国生物医学文献数拼库》、《中文科技期刊数据库》、《中国知网》等检索系统，以“primary malignant melanoma of the esophagus，PMME”和“原发性食管恶性黑色素瘤”为主题词检索，选取近10年内符合条件的相关文献。

1.2 文献纳入及排除标准

①近10年发表的文献(从2009年1月到2019年11月止)；②文献所记载数据完整；③文献中数据为作者本人通过临床获取，非其他文献二次引用所得。

1.3 观察指标

获取患者的性别、年龄、临床表现、胃镜下特征、术前诊断、治疗方案、肿瘤TNM分期、治疗后肿瘤有无复发/转移等相关指标，结合实际临床特点，进行数据分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。利用患者的总生存时间(ovarall survval, OS)和无瘤生存时间(time to recurrence,TTR)绘制Kaplan-Meier生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；采用COX回归模型进行生存相关的多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基本特征

获取中英文文献共34篇，纳入分析的患者数据包括本院诊治的1例，共70例。其中男性51例，女性19例，平均年龄为(63.6±10.3)岁。就诊首要症状为吞咽困难43例，与一般食管肿瘤的常见症状相似；其次为无症状/胃镜下发现病变15例、胸/腹痛12例、上腹部不适感3例、体重减轻3例、消化道出血3例、异物感2例、反酸、烧心1例。电子胃镜检查，43例镜下食管黏膜有色素沉着，余为食管肿物、溃疡、黏膜病变、息肉等，2例未进行详细描述。在术前病理诊断中，52例诊断为PMME(正确诊断率74.3%)；食管鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)7例；食管静脉瘤2例；食管恶性肿瘤2例(未进一步定性诊断)；间变型浆细胞瘤1例；腺癌(adenocarcinoma，AD)1例；食管小细胞癌(small-cell carcinoma，S-CC)1例。2例未能定性，1例女性考虑为恶性黑色素瘤与弥漫性黑色素细胞增生症，另1例不能与肉瘤鉴别；2例因标本问题不能进行病理诊断；治疗方案中，单纯手术(operation，O)34例；手术联合化疗(chemotherapy， CT)21例；手术联合化疗、放疗(radiotherapy，RT)4例；手术联合化疗、免疫治疗(immunotherapy，IT)2例；手术联合生物治疗(biological therapy，BT)2例；手术联合免疫治疗1例；手术联合放疗、免疫治疗1例；单一的免疫治疗1例、单一的化疗1例；内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)1例；食管支架置入(esophageal stent，ES)1例；对症治疗(symptomatic treatment，ST)1例。按照食管癌的TNM分期：原位癌1例，Ⅰ期16例；Ⅱ期27例；Ⅲ期20例；Ⅳ期6例。随访时间2.1～114.1个月(中位随访时间为12.9个月)，随访发现肿瘤复发/转移39例，37例存活，33例死亡。

治疗方案：手术(operation，O)，化疗(chemotherapy，CT)、放疗(radiotherapy，RT)、免疫治疗(immunotherapy，IT)、内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、食管支架置入(esophageal stent，ES)、生物治疗(biological therapy，BT)，对症治疗(symptomatic treatment，ST)。

2.2 影响PMME患者预后的单因素分析

将表1患者的基临床特征：不同年龄段(≤50岁、>50岁)、性别、肿瘤TNM分期(原位癌+Ⅰ期+Ⅱ期、Ⅲ期+Ⅳ期)、治疗方案(单纯手术治疗、手术联合其他方案(放化疗及免疫、生物治疗)、保守治疗(包括对症治疗、单一的化疗及单一的免疫治疗、食管支架置入)、治疗后肿瘤有无复发/转移进行利用Kaplan-Meier生存曲线分析显示，分析其独立因素对PMME患者预后的影响。

表1 70例PMME患者临床基本特征

Kaplan-Meier生存曲线显示，PMME患者的年龄和性别对其OS及TTR无明显影响(P>0.05)，见图1、2。不同肿瘤分期PMME患者的OS比较差异有统计学意义(P<0.05)，但其TTR比较无明显差异(P>0.05)，见表3。保守治疗PMME患者的OS及TTR较短(P<0.05)，见图4。治疗后发生复发/转移的PMME患者累积生存率显著低于未发生复发/转移的患者，差异有统计学意义(P<0.01)，见图5。

表3 影响PMME患者对OS预后的多因素分析

图1 不同年龄段PMME患者TTR及OS的比较

图2 不同性别PMME患者TTR及OS的比较

图3 不同肿瘤分期PMME患者TTR及OS的比较

图4 不同治疗方案PMME患者TTR及OS的比较

图5 肿瘤复发/转移对PMME患者OS的影响

2.4 影响PMME患者预后的多因素分析

根据Kaplan-Meier单因素分析结果，将具有差异(P<0.20)的临床特征纳入Cox多因素分析,结果见表2、3及图6。保守治疗PMME患者肿瘤进展的危险性是手术治疗的48.009倍(P<0.01)；保守治疗PMME患者肿瘤死亡的危险性是手术治疗的11.782倍(P<0.01)；治疗后肿瘤复发/转移PMME患者死亡的危险性是未复发及转移患者的10.691倍(P<0.01)。

表2 影响PMME患者对TTR预后的多因素分析

从图6可以看出，PMME患者的TTR中位生存时间(Y轴取值为0.5时)约为9个月，而OS 中位生存时间约为41个月。

图6 多因素对PMME患者TTR及OS的影响

3 讨论

皮肤黑色素瘤最常见的转移部位是消化道；而PMME非常罕见，易误诊，患病率为所有食管恶性肿瘤的0.1%～0.5%，男性发病率是女性的2倍，发病年龄集中在60～70岁[35]；大约90%的PMME病例中，最常见的部位是食管的中部或远端三分之一，考虑与这些区域的黑素细胞浓度较大有关[36]。在本研究中男女比例为2.684，高于上述文献报道；且我院诊治的患者肿瘤位于食管中下段，基本符合文献报道。

叶明福等人[37]根据病理形态学发现及免疫组化标记，结合130例黑色素瘤的病理特点，将其进行亚分型：上皮样型、肉瘤样型、癌肉瘤样型、促结缔组织增生型、小细胞型、血管周细胞样型、假腺样型、浆细胞样型、横纹肌样型、巨细胞样型、印戒细胞型、透明细胞型、气球样细胞型及炎性恶性纤维组织细胞瘤。在实际临床中和PMME的病例个案报道中，鲜有对其进一步亚分类。

3.1 分子机制学说及其发生发展

PMME具有相当的浸润性，比皮肤更明显，超过50%的患者在诊断为PMME时就有其他转移灶，可能与其浸润的范围和深度较大有关[38]。从分子学角度研究，Langer R等人[39]发现体细胞基因突变，如BRAF、CDKN2A和PTEN等可能是PMME驱动突变的相关诱因。Rochefort等人[40]在个案报道中发现PMME患者体细胞丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)存在通路突变，尤其是NF1L626I、KRASG13D和BRAFH574Q，这与黑色素瘤中常见的突变，如BRAFV600E、NRASQ61L/R等存在差异。Machado J等人[41]认为PMME风险因素尚未确定，对其发生发展提出两种假说：①黑色素细胞从神经嵴迁移到食管；②多能未成熟干细胞迁移到食管，然后分化为黑素细胞。

3.2 临床诊断及鉴别诊断

胃镜下PMME病灶表现为食管黏膜病变、肿物溃烂、息肉等病变，部分有色素沉着，但并不是所有食管病变均有色素沉着。在本研究中，61.4%具有典型的食管色素沉着病变。Wang等人[42]指出胃镜下食管壁存在其他病变损伤时(卫星损伤)，需考虑黑色素瘤在食管壁内发生了转移。

在定性诊断方面，胃镜活检常常被误诊为低分化癌，特别是当病变食管黑色素瘤细胞很少或没有黑色素颗粒时，只有54%的病例在术前能精确诊断为PMME[41]。当病变无色素沉着时，需与以下疾病进行鉴别：低分化癌、胃肠道间质瘤、其他恶性间质肿瘤(如平滑肌肉瘤)、恶性周围神经鞘瘤(包括黑色素细胞性神经鞘瘤)和非霍奇金恶性淋巴瘤[3]。

PMME具有异质性，但其典型的特征包括多细胞性和分散的恶性细胞；其细胞本身是圆形的，有大的核和突出的核仁；核内假包涵体以及双核或多核；核内假包涵体在组织切片中比在针吸标本中更常见，其他特征包括黑色素噬菌体、奇异细胞和偏心的细胞核，细胞胞质丰富，细胞核偏心，呈浆细胞样[43]。黑色素瘤细胞质致密或含有细小的液泡；有时细胞质易碎，形成许多条纹状核和颗粒状背景。虽然大多数黑色素瘤是上皮样细胞，但有些病例可见梭形细胞形态，这种情况要注意避免误诊[10]。

PMME具有多种表型，通过组织形态学分析很难将其与低分化癌区分开来。免疫组化染色可区分CK(+)，HMB45、Melan A(-)的食管癌和CK(-)，HMB45、Melan-A(+)的食管原发性恶性黑色素瘤；然而，在极少数情况下，原发性食管癌组织中可检测到局灶性细胞角蛋白表达，导致误诊[40]。当黑色素颗粒在初始活检中无法识别时，应对黑色素细胞特异性标记物，如HMB-45、S-100和 Melan-A进行免疫组织化学分析，以获得准确的诊断[44]。本院就诊的患者，胃镜活检标本免疫组化：CK(-)，HMB45(小灶+)，MelanA(弱+)，S-100(+)，术前能准确诊断为PMME；术后免疫组化：CK(-)，VIM(+)，HMB45(+)，MelanA(弱+)，S-100(+)，基本符合文献报道。

在诊断转移灶方面，Yoshimi等人[45]认为正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)结合氟-18-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖被认为是目前发现转移瘤最准确的方法；并且通过38例转移性皮肤黑色素瘤患者的研究说明，PET在原发肿瘤>10 mm时100%检测到转移灶，6～10 mm时达到83%，<5 mm时只有23%能检测到。

3.3 治疗方案

Harada K等人[23]报道，PMME患者治疗后中位存活时间为34.5个月；手术就影响延长患者生存期的唯一治疗方法是，其最重要的预后因素和主要死亡原因均是发生了复发/转移。本研究显示，PMME患者中位生存时间约41个月，稍高于文献报导的存活时间，而影响PMME患者OS的危险因素是采取保守治疗、治疗后发生肿瘤复发/转移。

基于PMME高度的浸润，在病人能耐受手术情况下，推荐根治性手术；目前，文献中的大多数研究仅限于单个病例报告，因此放疗、化疗和免疫治疗并没有证明是具有显著疗效的；但是，如果不能采取手术，上述这些替代疗法可能对疾病起到缓解作用[46]。

Wang等人[47]的研究指出，消化道黑色素瘤Braf突变频率低于皮肤黑素瘤，仅在6.6%的PMME肿瘤中检测到Braf突变，这表明靶向治疗对MAPK通路的治疗常常不适合PMME的患者；但是已经证明抗程序性细胞死亡蛋白1(programmed cell death protein-1，PD-1)在晚期黑素瘤患者中是有效的，特别是那些具有内脏转移的患者。随着靶向治疗(BRAF和MEK抑制剂)和免疫疗法的发展，细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)和PD-1阻断抗体，如Nivolumab(纳武单抗)已在晚期黑色素瘤患者中获得批准[48]。再者，与皮肤黑色素瘤相似，PMME也能显示酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKI)和血小板源性生长因子受体α多肽(platelet-derived growth factor-α，PDGF-α)蛋白的免疫反应性；因此在KIT和PDGF-α基因突变或缺失的情况下，黑色素瘤对酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼)治疗也就相应的缺乏反应[49]。

目前PMME患者中没有任何有效的血清肿瘤标志物或生化指标用于疾病的早期检测和复发监测，这进一步导致其预后不佳[50]。

综上，部分PMME患者术前诊断不能明确，确诊后采取手术及手术联合多种治疗方案，对患者的总体生存期相对可观；一旦发生了肿瘤复发/转移情况，将缩短患者的总生存期。因本研究纳入观察的病例并非来源于本人诊治的病例，不除外对研究结果产生偏倚；另目前纳入病例数不足，需继续扩大数据，进一步证实PMME的临床相关研究。