莫沙必利联合多潘立酮对肠内营养期结直肠癌患者胃肠功能的影响

王瑶,于玲,曹文文

近年来，随着医疗影像技术的进步，结直肠癌早期筛查检出率不断提高，适应症不断拓展，接受结直肠癌根治术的患者也有上升趋势[1]。多数患者接受手术时均存在不同程度的营养不良和胃肠功能紊乱[2-3]，因而如何改善患者营养状况，促进患者术后早期恢复成为临床关注热点之一。既往研究证实促胃肠动力药有助于改善胃肠功能，但其腹泻风险也一直困扰临床[4-5]。促胃肠动力药是否有助于促进结直肠癌患者术后恢复，目前临床对结直肠癌患者术后肠内营养期促胃肠动力药的研究较少。为此，本研究纳入240例结直肠癌患者，以探讨其促胃肠动力药的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年10月至2016年10月我院240例接受结直肠癌根治术患者作为研究对象，随机抽签分为四组，各60例。四组患者性别、年龄、肿瘤类型及分期差异均无显著性差异(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

表1 两组基本资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均经组织病理活检确诊[6]；②术前未行放化疗；③术后均有纳差、呕吐及腹胀等胃肠功能障碍症状或有胃排空延迟症状。

1.2.2 排除标准 ①心、肝、肾功能严重不全者；②入院前合并有严重营养不良者(BMI<16 kg/m2)；③合并有代谢性或变态性疾病者；④术前2周内接受白蛋白或免疫增强剂干预者；⑤对治疗药物过敏、伴有机械性肠梗阻及消化道出血者。

1.3 治疗方法

1.3.1 肠内营养方案

四组患者术后均接受肠内营养：术后第1天，经鼻饲管滴注5%葡萄糖溶液500 mL，输注能全力(国药准字H20030012，生产单位：纽迪希亚制药有限公司，0.75 kcal/mL)125 kJ/kg，50 mL/h，营养液温度控制在35～36 ℃；以后每天增加500 mL，至术后3～4 d肠鸣音和肛门排气恢复后改为口服，逐渐减少输注量，总量维持1 500 mL/d，若肠内营养不能满足患者需求，可静脉输液补充。至术后5～7 d，停止肠内营养。

1.3.2 促胃肠动力药

A组在肠内营养基础上加用莫沙必利(国药准字H20051719，生产单位：上海信谊药厂有限公司，规格5 mg)，口服，5 mg/次，3次/d；B组在肠内营养基础上加用多潘立酮(国药准字H20031268，生产单位：江西汇仁药业有限公司，规格10 mg)，口服，10 mg/次，3次/d，餐后服用；C组同时应用莫沙必利和多潘立酮，用法分别同A、B组。三组患者均自术后第1天开始服药，至术后首次经肛门排便的次日停止用药。D组为阴性对照组，术后未给予促胃肠动力药。

1.4 观察指标

记录四组患者手术方式、手术时间、麻醉方法、术中出血量及拔管时间等手术基本情况；记录四组患者术后肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气和排便时间、进流质饮食时间；记录腹泻发生率及腹泻持续时间。参照Bristol分级与张小河等编制标准评估腹泻严重程度[7]。取干预前(术后次日)、干预后(结束治疗次日)清晨空腹肘静脉血，采用放射免疫法测定血清ghrelin水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 四组手术基本情况比较

A、B、C、D四组手术和麻醉方式、手术时间、术中出血量及拔管时间均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 四组手术基本情况比较

2.2 四组术后胃肠功能恢复情况比较

C组术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气、排便时间及进流质饮食时间均显著低于其他三组(P<0.05)，见表3。

表3 四组术后胃肠功能恢复情况比较

注：*与C组比较，P<0.05

2.3 四组术后腹泻发生情况比较

C组腹泻发生率和持续时间均高于其他三组(P>0.05)，四组腹泻严重程度无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 四组术后腹泻发生情况比较

2.4 四组促胃动力药干预前后血清ghrelin比较

四组干预后血清ghrelin水平均较干预前显著升高(P<0.01)；C组干预后血清ghrelin显著高于其他三组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5 干预后血清ghrelin与肠鸣音恢复时间和腹泻关系

经直线线性回归分析显示，干预后患者血清ghrelin水平与肠鸣音恢复时间呈负相关性(r=-0.952)，与腹泻持续时间呈正相关性(r=0.980)，见图1-2。

表5 四组促胃动力药干预前和血清ghrelin比较

注：*与C组比较，P<0.05

图1 血清ghrelin与肠鸣音恢复时间关系

图2 血清ghrelin与腹泻持续时间关系

3 讨论

肠内营养已成为结直肠癌术后营养支持的主要方式，肠内营养符合术后生理特点[8-9]，通过刺激消化液和胃肠激素的分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动，对术后胃肠功能的早期恢复具有重要意义[10-11]，是结直肠癌加速康复外科的重要内容。但结直肠癌手术过程对患者机体和心理的创伤可能损伤胃肠功能，影响肠内营养的吸收。夏阳等[12]研究发现结直肠癌患者术后血浆D-乳酸、尿乳果糖含量较术前显著升高，这说明手术可能损伤肠道黏膜屏障功能，导致菌群移位。多潘立酮是目前临床常用的胃动力药，通过外周阻滞作用直接作用于胃肠道，刺激胃肠蠕动[13]，因而起效快。吴开华[14]将多潘立酮用于胃肠术后迅速改善了排便困难症状，也提示多潘立酮对改善胃肠功能作用显著。莫沙必利为选择性5-羟色胺受体激动药，通过促进乙酰胆碱的释放，发挥促胃肠蠕动作用，加快胃排空。本研究中四组患者手术时间和方式，术中出血量及拔管时间均无显著性差异，在此基础上通过对比术后四组患者采用不同促胃肠动力药方案，结果发现莫沙必利和多潘立酮联合用药较其他三组，能显著缩短术后肠鸣音恢复时间，提示联合用药有助于促进患者术后胃肠功能的早期恢复，这可能是因两药通过不同途径促进胃肠运动，使药效叠加，进而提高治疗效果，缩短胃肠功能恢复时间的结果。屈慧芹等[15]也认为莫沙必利联合多潘立酮能显著改善胃动力，与本文报道相符。

临床也有关于促胃肠动力药引起腹泻等不良反应的报道[16-17]，这成为术后促胃肠动力药关注的重点。本研究显示，C组术后腹泻发生率和腹泻持续时间均高于其他三组，本研究进一步对比四组患者腹泻严重程度，发现四组并无显著性差异，李启刚等[18]也认为肠内营养阶段小剂量联合应用促胃肠动力药可显著改善胃肠功能，减少幽门后饲养需求，并不会导致严重腹泻和具有抗生素耐药性的病原菌感染性腹泻。此外，本研究显示，A、B两组腹泻持续时间均在3～4 d间，这可能与促胃动力作用持续时间和患者耐受性有关。C组腹泻发生率和持续时间稍多于A、B两组，可能是因联合用药后促胃动力作用延长，而患者耐药反应延缓所致[19]，但本研究显示三组腹泻持续时间和发生率也无显著性差异，这可能是因本研究中在患者出现首次肛门排便后即停用胃动力药，既缩短了术后胃肠功能恢复时间，又减少了联合用药总量。

ghrelin是近年来新发现的内源性脑肠肽，有研究证实ghrelin可直接作用于小肠平肌层ghrelin受体[20]，促进胃肠蠕动，杨成广等[21]还认为ghrelin促进胃肠道活动的作用具有剂量依赖性，因而检测ghrelin有助于评估患者术后胃肠功能。本研究采用线性回归分析显示结直肠癌术后患者血清ghrelin与患者肠鸣音恢复时间呈负相关性，提示促胃肠动力药的作用可能与促进ghrelin分泌有关。但血清ghrelin水平与腹泻持续时间也呈正相关性，说明ghrelin水平的升高可能引起腹泻时间的延长，临床应注意采取防范措施，防止长期腹泻引起脱水等不良后果。

综上，肠内营养期联合应用莫沙必利和多潘立酮有助于促进结直肠癌患者术后胃肠功能的早期恢复，但也可能增加腹泻风险，监测ghrelin水平，有助于指导临床，减少腹泻发生。