IMA结扎方案对男性腹腔镜直肠癌患者手术效果及盆腔植物神经功能的影响

刘佩杰

腹腔镜直肠癌根治术中，强调有效清扫肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)根部第3站淋巴结[1]，在IMA根部以下1 cm处对血管进行高位结扎，有助于方便地清扫第3站淋巴结，但会阻断左结肠动脉，可能影响局部血供，增加术后吻合口瘘等并发症风险[2]。近期研究提示低位结扎IMA有助于保留左侧结肠动脉，从而降低吻合口瘘风险[3]，但该术式会增加盆腔植物神经损伤风险，且可能影响淋巴结清扫效果。全面对比两种IMA结扎方案对患者的影响，有助于临床合理选择手术方案。本研究拟通过回顾性分析探讨腹腔镜直肠癌根治术中IMA高位与低位结扎对男性患者手术效果及盆腔植物神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年5月至2017年6月于武警四川总队医院接受腹腔镜根治术的187例男性直肠癌患者为对象，开展回顾性研究，本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。根据IMA结扎方案，将患者划分为两组。高位结扎组：103例，年龄32～74岁，平均(53.62±8.58)岁；肿瘤下缘距肛门口4.5～17.7cm，平均(9.24±3.71)cm；cTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期61例、Ⅲ期30例；接受Dixon术者65例，Miles术者33例，Hartmann术者5例。低位结扎组：84例；年龄34～75岁，平均(54.61±8.37)岁；肿瘤下缘距肛门口4.2～17.1 cm，平均(9.47±3.51)cm；cTNM分期Ⅰ期8例、Ⅱ期51例、Ⅲ期25例；接受Dixon术者51例，Miles术者31例，Hartmann术者2例。两组年龄、术前诊断情况及手术方案对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：参考美国肿瘤联合会和国际抗癌联盟第七版结直肠癌诊断及分期标准[4]，确诊为cTNM Ⅰ～Ⅲ期直肠癌；年龄18～75岁；首次接受手术治疗，实施腹腔镜根治术；无远处转移；术后接受持续随访，临床资料完整。

排除标准：合并肠梗阻；急诊手术；合并其它恶性疾病，或严重心肺功能异常者；术前已出现排尿、勃起、射精功能障碍。

1.3 手术方案

所有患者均严格按照全直肠系膜切除术原则[5]完成腹腔镜根治术，在肿瘤下缘>2 cm处，切除由骶前筋膜脏层包裹的直肠两侧及背侧血管、脂肪及淋巴组织等。在此基础上采用不同IMA结扎方案：①高位结扎组。不保留左结肠动脉，在IMA根部以下1 cm处结扎并切断IMA，然后进行淋巴结清扫。②低位结扎组。保留左结肠动脉，在左结肠动脉起始处结扎IMA，随后清扫IMA根部及周围淋巴结，骨骼化该部分动静脉。

图1两种IMA结扎方式 1A：IMA低位结扎；1B：IMA高位结扎;IMA：肠系膜下动脉；IMV：肠系膜下静脉；AA：腹主动脉

1.4 观察指标

①术中及院内恢复相关指标。包括手术时间、术中出血量、术后排气及住院时间、术中预防性造瘘及血管损伤情况、院内并发症情况。其中术中血管损伤主要包括肠系膜下血管及骶前静脉损伤。②术后病理学检查情况。包括pT分期、N分期、组织分型，并重点统计淋巴结转移情况及淋巴结清扫数目。③利用电话对所有患者进行持续随访，每月随访2～4次，由实验组织者负责数据统计，主要统计出院后中远期排尿、勃起及射精功能障碍发生率及预后。其中排尿功能障碍参考SAITO排尿功能分级法[6]测评，以术后6周不能恢复排尿功能为发生中远期泌尿功能障碍。勃起及射精功能障碍以术后6个月观察情况为准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中及院内恢复情况对比

高位结扎组手术时间明显短于低位结扎组，术后排气时间明显长于低位结扎组，术后吻合口瘘发生率明显高于低位结扎组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后及院内恢复情况对比

表1(续) 两组术中及院内恢复情况对比 [n(%)]

2.2 两组术后病理学检查情况

两组术后pT分期、N分期、组织分型、是否伴第3站淋巴结转移、总淋巴结清扫数、第3站淋巴结清扫数对比，差异均无统计学意义(P>0.05),见图2～图6。

图2 两组术后pT分期对比

2.3 两组中远期排尿、勃起及射精功能障碍发生率对比

观察组中远期勃起及射精功能障碍发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见图7～图9。

图3 两组术后N分期对比

图4 两组组织学分型对比

2.4 两组预后随访结果

截至2018年7月，所有患者随访12～37个月，中位27个月，高位结扎组3例(2.91%)复发转移患者，1例(0.97%)因直肠癌全身转移死亡，低位结扎组3例(3.57%)复发转移患者，无患者死亡。两组复发转移及死亡率对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

图5 两组第3站淋巴结转移情况对比

图6 两组淋巴结清扫情况对比

图7 两组中远期排尿功能障碍发生情况对比

图8 两组勃起功能障碍发生情况对比

图9 两组射精功能障碍发生情况对比对比

3 讨论

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，国内调查[7]显示其年新发病例数居恶性肿瘤发病的第4位。针对直肠癌的治疗，目前仍以手术切除配合放化疗为主[8-9]。淋巴结转移严重影响患者预后，其中第3站淋巴结转移是进展期直肠癌转移的最主要途径，本研究187例患者中，共检出第3站淋巴结转移者19例，占10.16%，与骆洋等[10]报道的10.53%接近。

清扫第3站淋巴结有助于提升患者术后5年生存率[11-13]。早期研究[14]显示IMA高位结扎能够充分清除病灶、清扫淋巴结，而IMA低位结扎可能减少淋巴结收获数量，影响术后病理分期准确性，进而影响患者后续治疗与预后。这与IMA的解剖结构有关：IMA是腹主动脉的最后一条不成对脏支，位置最低，该动脉起始后，在左腹后壁腹膜的深面行向左下，沿途分出左结肠动脉和乙状结肠动脉，最后续为直肠上动脉，越过小骨盆上口降入盆腔，IMA根部淋巴结主要包括IMA起始部至左结肠动脉起始部之间的淋巴结，两者之间的距离约为4 cm，高位结扎能够充分显露此段距离，从而方便淋巴结清扫，而低位结扎对此部分显露不充分。但本研究显示，两种方案获得的淋巴结总数及第3站淋巴结数均无明显差异，提示只要单独清扫IMA根部及其区域淋巴结，均能够获得较好的根治效果，这与多项近期研究[15-17]报道结论相符。这可能是因为腹腔镜直肠癌根治术中操作已趋于成熟，目前已能够克服IMA低位结扎术中淋巴结清扫难度。然而本研究发现低位结扎组手术时间明显长于高位结扎组，这提示低位结扎组操作难度仍相对高于高位结扎组，可能是因为IMA解剖形态存在个体化差异[18]，术中需要寻找每一位患者左结肠动脉的分叉。可见，仍需进一步累积经验，以降低IMA低位结扎的难度。

IMA低位结扎的主要优势在于能够保留左结肠动脉，这有助于改善吻合口处肠管血液供应，从而减少术后吻合口瘘风险、促进残余肠断功能的恢复[19-20]。本研究低位结扎组术后吻合口瘘发生率更低，排气时间更短，与既往报道[21-22]结论一致。在有限的随访时间内，本研究仅发现高位结扎组1例患者死亡，提示两种方案均具备较好的预后，与既往同类报道[23-24]结论相符。

但本研究发现，IMA低位结扎更容易导致中远期射精及勃起功能障碍，这与熊育建等[25]报道结果相符，主要因解剖结构上，IMA根部存在一个无自主神经纤维的区域，而除此之外的IMA主干及分支均可能有圣经纤维包绕，因此高位结扎是避免神经受损的最佳位点，故高位结扎能够方便地保留盆腔植物神经，从而减少手术对患者勃起及射精功能的影响。这提示对有勃起和射精功能较重视的患者，可能需要优先选用IMA高位结扎方案，同时也提示需要探讨IMA低位结扎中保护盆腔植物神经的措施，以提升IMA低位结扎的应用价值。

综上，腹腔镜直肠癌根治术中，IMA高位结扎与低位结扎能获得相近的淋巴结清扫效果，且后者能够保留左结肠动脉，从而减少术后吻合口瘘风险，促进术后近期恢复。但对男性患者，IMA低位结扎可能导致更多的勃起和射精障碍，提示临床需根据患者意愿合理选择手术方案。