经皮穿刺抽液置管引流治疗重症急性胰腺炎局部并发症

陈楚流，陈伟生，钟楚扬，吴纫，黄伟鹏

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)约占急性胰腺炎的30%，病情极凶险，临床症状表现复杂，并发症多且病死率极高[1]。SAP的局部并发症主要有急性液体积聚、无菌性胰腺坏死、感染性胰腺坏死、包裹性坏死感染、急性胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等[2]。SAP患者的体内炎症反应活跃，致使患者出现多脏器功能不全或者衰竭(MODS)，影响SAP患者的预后，局部并发症促使患者机体内炎症反应加剧[3-4]。因此，对于SAP患者及时治疗其局部并发症就显得尤为重要。本文通过分析经皮穿刺抽液置管引流治疗SAP局部并发症的临床疗效，为临床工作提供治疗选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2018年7月本院收治的48例SAP局部并发症患者作为研究对象。纳入标准：符合SAP的诊断标准，合并一种或者多种局部并发症，APACHEⅡ评分≥8 分，存在穿刺引流的手术指征[5]。排除标准：合并恶性肿瘤，胆道梗阻，短时间休克死亡，特发性胰腺炎，孕妇及哺乳期患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组24例。其中，观察组男19例，女5例，年龄34～52岁，平均年龄(39.24±6.18)岁，入院时APACHEⅡ评分9～19分，平均(17.00±5.73)分；Balthazar CT 分级：D 级14例，E 级10例，其中合并急性液体积聚7例、无菌性胰腺坏死3例、感染性胰腺坏死6例、包裹性坏死感染2例、急性胰腺假性囊肿2例、胰腺脓肿3例。对照组男18例，女6例，年龄34～55岁，平均年龄(39.31±6.22)岁，入院时APACHEⅡ评分9～19分， 平均(16.67±6.40)分；Balthazar CT 分级：D 级15例，E 级9例，其中合并急性液体积聚5例、无菌性胰腺坏死2例、感染性胰腺坏死8例、包裹性坏死感染3例、急性胰腺假性囊肿1例、胰腺脓肿3例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，符合科研设计均衡性原则。

1.2 治疗方法

对照组患者给予禁食、禁水、补液、抑酸、纠正酸碱电解质紊乱、营养等对症支持治疗；观察组患者在对照组治疗基础上给予经皮穿刺抽液置管引流术。具体实施步骤如下：①定位，对于积液距离腹壁较近、入路结构简单则行B超定位，如积液距离腹壁较远、结构复杂则行CT扫描定位引导；②穿刺引流，消毒、铺巾、局部麻醉后按照定位引导进针，到达靶位后拔出针芯抽取95%的积液送检，引流需要置入12F艾贝尔多边孔导管，缝合切口；③拔管，当引流量不足10 mL/d，夹闭引流管48 h，CT扫描液性暗区消失则可以拔除引流管[6]。见图1。

图1经皮穿刺抽液置管引流术 A ：CT引导下定位；B：经皮套扩张；C：放置引流导管；D：积液CT征象；E：放置引流管CT征象

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 比较两组患者住院时间、临床症状消失时间、胃肠道功能恢复时间、血淀粉酶恢复正常时间。

1.3.2 实验室指标 血钙(方法：原子吸收分光光度法，试剂：北京百奥莱博科技有限公司提供的试剂盒)、WBC(白细胞计数，Countstar Altair全自动血细胞计数仪)、PCT(降钙素原，方法：胶乳增强免疫比浊法，试剂：浙江蓝森生物科技有限公司提供的试剂盒)、BUN(血尿素氮，方法：电极法，试剂：宁波美康生物科技股份有限公司提供的试剂盒)和SCr(血肌酐，方法：氧化酶法，试剂：绍兴美迪康生物技术有限公司提供的试剂盒)；

1.3.3 APACHEⅡ评分 由APS、年龄及 CPS三部分组成，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统，得分越高，表明患者症状越严重[7]。

1.3.4 CTSI 评分 急性胰腺炎的CT严重度指数(CT severity index, CTSI)，Althazar和Ranson等根据胰腺实质坏死程度和胰周侵犯的CT征象提出了预测重症胰腺炎的CT分级方法(CTSI)，Ⅰ级0～3分、Ⅱ级4～6分、Ⅲ级7～10分，以CTSI>4分为重症，可以更准确地反映CT影像的早期预后价值[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组住院时间、临床症状改善及血淀粉酶恢复正常时间比较

观察组住院时间、临床症状消失时间、胃肠道功能恢复时间、血淀粉酶恢复正常时间显著短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗前后血钙、WBC、PCT水平比较

治疗前，两组血钙、WBC、PCT水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血钙均显著上升，WBC、PCT水平显著下降，且治疗后观察组血钙、WBC、PCT水平改善更显著，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ、CTSI 评分比较

治疗前，两组APACHEⅡ、CTSI 评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组APACHEⅡ、CTSI 评分均显著下降，且观察组APACHEⅡ、CTSI 评分下降更显著，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组治疗前后BUN、SCr水平比较

治疗前，两组BUN、SCr水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BUN、SCr水平均显著下降，且观察组BUN、SCr水平下降更显著，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组住院时间、临床症状改善及血淀粉酶恢复正常时间比较

表2 两组治疗前后血钙、WBC、PCT水平比较

注：*与治疗前比较，P<0.05

表3 两组治疗前后APACHEⅡ、CTSI 评分比较分)

注：*与治疗前比较，P<0.05

表4 两组治疗前后BUN、SCr水平比较

注：*与治疗前比较，P<0.05

3 讨论

目前临床上对于SAP局部并发生症患者主要采取禁食、禁水、持续给氧、抑酸、纠正酸碱电解质紊乱、抑制酶的活性、抗感染等保守治疗，虽然在一定程度上能够起到控制疾病的作用，但是随着疾病的不断进展以及炎症加剧，局部并发症逐渐加重，极易导致感染加重，患者出现急性呼吸衰竭、MODS等并发症，危及生命[9-10]。

近年来，伴随着医学影像技术的不断发展和损伤控制理念不断强化，超声或者CT引导下辅助穿刺技术在临床上得到了广泛应用并取得满意效果[11]。超声或者CT引导下进行穿刺引流能够明确腹腔积液的部位，依据患者积液或病变的位置选取仰卧位、侧卧位、斜位等合适的体位，最大限度减少对患者的损伤，因而安全可靠[12]。该技术一方面能够避免开腹手术治疗造成的过大损伤，减少对患者机体防御机制的破坏，维持机体内环境的稳态，防止胰腺进一步坏死，降低了患者并发症和感染的发生[13-14]；另一方面，放置引流管对积液进行持续引流，机体内炎症介质不断减少，炎症反应降低，并且腹腔内的胰源性毒素及胰酶不断减少，纠正代谢紊乱，炎性渗出液、坏死的组织被引流后，腹膜刺激减轻促进机体内单核细胞抗原的呈递能力改善，维持内环境稳态，减少对其他重要器官的损伤[15-16]。

本研究显示，经皮穿刺抽液置管引流治疗的患者住院时间、临床症状消失时间、胃肠道功能恢复时间、血淀粉酶恢复正常时间显著缩短，血钙、WBC、PCT、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、BUN、SCr水平改善更显著，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明经皮穿刺抽液置管引流诊治SAP局部并发症可提高治疗效果，改善患者临床症状，促进患者恢复。

经皮穿刺抽液置管引流诊治SAP局部并发症时还应该注意以下问题：①若在引流一段时间后积液减少，但是接下来一段时间无引流物，调整后仍旧不见效果，要明确积液区是否已形成间隔，或引流区域囊壁塌陷，此时要多部位再次穿刺，以到达充分引流的目的[17-18]；②要注意引流管的拔出时间，过早则炎性胰液、坏死组织未完全引流出，过晚则对患者生理造成伤害，因此，要选择合适的时间拔除引流管[19-20]。

综上所述，经皮穿刺抽液置管引流治疗SAP局部并发症可提高治疗效果，改善患者临床症状，有效清除了炎性胰液、坏死的组织，降低炎性反应，促进患者恢复，值得推广应用。