新辅助放化疗后行腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的价值及对并发症发生率的影响

陈峰　姚胜

新辅助放化疗后行腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的价值及对并发症发生率的影响

陈峰姚胜

目的探究新辅助放化疗后行腹腔镜和开腹手术治疗直肠癌的效果及对并发症发生情况的影响。方法将我院接收的100例直肠癌术前均实行新辅助放化疗患者作为研究对象，回顾性分析采用不同治疗方式的两组患者资料，每组50例，对照组行开腹直肠癌根治术，实验组行腹腔镜直肠癌根治术。对两组手术资料进行对比分析，比较两组术中术后2周内并发症发生情况。结果两组患者手术时间比较，无明显差异（P>0.05）；实验组术中出血量明显低于对照组，淋巴结清扫数目明显高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组术后住院时间及排气时间明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组术中并发症发生情况比较无明显差异（P>0.05）；术后实验组并发症发生率为6.00%，明显低于对照组的30.00%，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论新辅助放化疗后，行腹腔镜手术治疗直肠癌患者，虽术中并发症发生情况与开腹手术治疗并无差异，但其术后并发症发生率较小。

直肠癌；新辅助化放疗；腹腔镜手术；开腹手术

直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，根据流行病学研究发现[1]，随着人们饮食结构的变化，老年人口的不断增加，直肠癌发病率也呈增长趋势，由于新辅助放化疗发展，对晚期直肠癌的治疗效果明显得以改善，并能减小肿瘤负荷，缩小肿瘤体积，增加手术切除率。目前，关于直肠癌的主要治疗措施，多数以手术治疗为主，传统的开腹手术因手术创口较大，而患者耐受程度较低，其在应用上受到一定的限制，随着现代微创技术的发展，腹腔镜手术治疗直肠癌可行性逐渐得到肯定，并被广泛应用。腹腔镜手术是一种全新的手术方式，其相较于开腹手术，具有一些较为独特的优点，并且两种方式具有同样的手术效果。笔者通过新辅助放化疗后行腹腔镜和开腹手术治疗直肠癌的效果与并发症发生情况对比，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

将我院2012年8月至2014年8月收治的新辅助放化疗后行手术治疗直肠癌患者100例作为研究对象，回顾性分析采用不同治疗方式的两组资料，每组50例，对照组男性27例，女性23例，年龄39～65岁，平均年龄（53.52±4.68）岁，肿瘤大小：直径（5.16±0.67）cm；实验组男性26例，女性24例，年龄36～63岁，平均年龄（54.51±4.89）岁，肿瘤大小：最大直径为（5.08±0.59）cm。两组患者基线资料及肿瘤大小均无明显差异（P>0.05），具有可比性。

二、纳入与排除标准

参考《NCCN直肠癌临床实践指南》[2]中相关标准。纳入标准：患者均据临床症状、体征，并结合电子肠镜、肿瘤标志物、组织病理诊断等检查结果，明确诊断为直肠癌。排除标准：排除合并有其他严重心肾功能不全、血液系统疾病、急性心脑血管病、恶性肿瘤、消化道穿孔或急性肠梗阻、严重感染性疾病等患者；排除不能坚持治疗者；排除未签署知情同意书者。

三、治疗方法

1.新辅助化疗方案

两组患者术前均采用新辅助放化疗联合治疗，方案根据NCCN指南与患者经济状况由肿瘤科医生进行制定。放疗设备：直线加速器23EX，运用多野照射技术，放射野为：肿瘤、骶前与髂内淋巴结、直肠周围淋巴结；盆腔放射剂量为40～50 Gy，4～5次每周[3]。

2.对照组

在新辅助放化疗基础上给予开腹手术治疗。应用气管插管全身麻醉；分别置尿管、胃管，对腹部手术区及会阴部皮肤进行常规消毒，切口取耻骨至脐部下腹部正中切口，用电刀对乙状结肠、直肠系膜进行分离，解剖暴露肠系膜下动脉，对其根部淋巴结进行清扫。用电刀锐性分离，将两侧直肠侧韧带切断，完整暴露及切除远端直肠系膜。于肿瘤下缘≥2 cm部位切断闭合肠管，将带肿瘤近端直肠拉出腹腔，在肿瘤上缘10～15 cm处，移除肿瘤，切除肠管，缝合[4]。

3.实验组

在新辅助放化疗的基础上给予腹腔镜手术治疗。采取气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，实行常规手术消毒。脐上1 cm穿刺，建立起气腹，维持腹压小于15 mmHg。气腹孔给予充气放置10 mm套管作观察孔。由远至近探查病灶。利用超声刀将直肠系膜、乙状结肠分离，暴露肠系膜下动静脉，对其根部的淋巴结进行清扫，并切断肠系膜下静脉，分离直肠，保护下腹下神经。沿直肠系膜及盆腔壁层筋膜间隙进行锐性分离，过尾骨尖。沿盆从与直肠系膜侧壁间，分离，切断两侧直肠韧带，直达肛提肌平面。于肿瘤下缘≥2 cm位置切断闭合肠管。下腹部正中处作4～6 cm横切口，保护切口，将肿瘤近端直肠拉出腹腔外，与开腹手术相同位置切除肠管，将肿瘤移去。逐层将腹壁切口关闭[5]。

四、观察指标

观察两组患者术中情况、如手术时间、术中出血量、淋巴清扫数目、术中并发症发生情况及术后并发症发生情况、住院时间等。

五、数据处理

本次研究统计数据录入EXCEL（03版）行逻辑校对，采用SPSS 15.0进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组术中情况比较

两组手术时间比较，无明显差异（P>0.05）；实验组术中出血量明显低于对照组，淋巴结清扫数目明显高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1　两组术中情况比较（±s）

表1　两组术中情况比较（±s）

注：*与对照组对比，P<0.05。

分组n淋巴结清扫数目（枚）对照组509.90±5.03实验组5013.84±8.02* t值-2.94 p值-0.0041手术时间（min）术中出血量（mL）215.21±60.32158.21±100.51 212.54±60.1285.52±48.31* 0.224.60 0.82500.0000

二、两组术后情况比较

实验组术后住院时间及排气时间明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2　两组术后情况比较（±s，d）

表2　两组术后情况比较（±s，d）

注：*与对照组对比，P<0.05。

分组n住院时间排气时间对照组5012.91±6.313.25±2.10实验组508.70±2.50*2.02±1.12* χ2值-4.383.65 P值-0.00000.0004

三、两组并发症发生情况

两组患者术中并发症发生情况比较，无明显差异（P> 0.05）；术后实验组并发症发生率为6.00%，明显低于对照组的30.00%，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

讨论

直肠癌是消化系统较为多见的恶性肿瘤。发病率与复发率均较高，并易发生远处转移，对患者身体健康及生活质量造成了严重影响。手术治疗直肠癌能彻底清除病灶，影响本病临床疗效及患者预后。但因直肠癌早期临床表现缺乏特异性，患者常到肿瘤中晚期才进行诊断与治疗[6]。单纯通过手术根治肿瘤较为困难，且直肠癌术后易发生转移及复发，这也是直肠癌主要死亡原因。新辅助放化疗的应用，使得直肠癌治疗进入一个新的阶段，能使肿瘤切除率明显提高，减少局部复发及提高保肛率，以使远期生存率得以提高。

表3　两组患者并发症发生情况（n）

术前进行同步新辅助放化疗，是指手术实行前应用全身性化疗及局部放疗。钟秉政，刘峰，余江等学者[7]通过对直肠癌患者进行术前新辅助化疗及放疗，结果显示23例肿瘤分期有所降低，并未增加手术住院时间。术前行新辅助放化疗对直肠癌治疗疗效已经显现。有相关国内文献报道[8]，新辅助放化疗后可导致不同程度机体免疫功能降低，出现急性不良反应，如白细胞下降、肝肾功能下降、胃肠道反应等，还可造成局部组织炎性水肿、局部放疗照射区的皮肤出现变化、纤维组织增生、解剖层次模糊，从而对手术操作、伤口愈合造成影响，但一定周期的间隔后，总耐受性较好，可行手术治疗[9]。本次研究显示，腹腔镜手术患者术中并发症发生率跟开腹手术并无明显差异，其中行开腹手术患者骶前出血2例，均直肠癌肿大，侵犯骶前筋膜或直肠系膜，并且通过放化疗肿瘤跟周围结构层次模糊，分离难度较大造成，因此解剖时必须仔细对解剖间隙进行辨认。而腹腔镜手术患者因腹腔镜下较好显露、放大的视野可提供清晰解剖层次，避免了手术误伤。术后并发症发生率明显低于开腹手术治疗，这与切口大小有关，而术后重视腹腔的冲洗、止血等可预防肠梗阻的发生。

刘海军等[9]通过对直肠癌患者行新辅助放化疗后进行腹腔镜手术与开腹手术的观察对比发现，实施腹腔镜手术的患者，较传统开腹手术，不仅手术时间有所缩短，且其术后的首次排气时间也有提前。本次研究也发现，实验组患者术后住院时间及排气时间明显少于对照组，提示腹腔镜下进行直肠癌手术治疗，由于操作者能够利用腹腔镜，对解剖层次清晰的显示，使手术的视野得到放大，减少了术中对患者不必要的创伤，因此术中出血量较少，术后恢复较快，且在腹腔镜下进行手术，也能够加快手术进程；两组患者手术时间比较，虽有差异，但统计学无明显差异（P>0.05）。本次研究结果还发现，在腹腔镜下手术还能发现一些开腹手术不能发现的病灶，因此本次研究中实验组淋巴结平均清扫数目（13.84± 8.02）枚，明显高于对照组（9.90±5.03）枚，差异具有统计学意义（P<0.05），说明了新辅助放化疗后行腹腔镜下手术相较于开腹手术，其术中出血量少，淋巴结清扫数目较多，且术后并发症发生率明显减少。

[1]邹大朋.直肠癌低位前切除术吻合口漏的防治体会[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(1):30-32.

[2]谭文锋,蔡文德,邓炜琳,等.中低位直肠癌行腹腔镜术联合新辅助放化疗的疗效观察[J].临床医学工程,2015,22(2):164-165.

[3]黄冀华,梁伟成,李华江,等.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合新辅助治疗在中低位直肠癌中的近期效果观察[J].中国医药, 2015,10(1):26-30.

[4]黄美近,彭慧,王辉,等.直肠癌腹腔镜与开腹手术肿瘤清除及远期疗效的随机对照试验荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2011, 14(8):606-610.

[5]吴忠亮,姚南,移康,等.腹腔镜与开腹手术对直肠癌患者术后性功能及膀胱功能影响的系统评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(2):364-367.

[6]邵兰,岳辉,彭浒萍,等.内镜黏膜下剥离术诊治高度可疑结直肠癌或癌前病变及共聚焦激光显微内镜在随访中的价值[J].现代消化及介入诊疗,2014,19(2):85-90.

[7]钟秉政,刘峰,余江,等.腹腔镜与同期开腹直肠癌切除术后长期肿瘤学结果的对比研究[J].南方医科大学学报,2012,32(5):664-668.

[8]杨鹤鸣,姜福全,赵燕,等.老年腹腔镜直肠癌根治术的风险控制[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(2):132-134.

[9]刘海军,刘清安,陈新文,等.腹腔镜和开腹手术联合同步新辅助放化疗治疗进展期直肠癌的近期疗效比较[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(1):37-39.

（本文编辑：龚伟）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.033

100048解放军总医院第一附属医院

2015-12-31）