PTVE联合PSE、内镜下硬化治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果分析

陈广林　黎　振　林蒋山

PTVE联合PSE、内镜下硬化治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果分析

陈广林黎振林蒋山

目的评价经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（PTVE）联合部分性脾动脉栓塞（PSE）、内镜下硬化治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果。方法83例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者随机分为联合组（42例）和内镜组（41例），联合组采取PTVE联合PSE、内镜下硬化治疗，内镜组行单纯内镜下硬化治疗，比较两组止血时间、止血成功率、再出血率以及静脉曲张和肝功能分级改善情况、不良反应发生情况等。结果联合组患者止血时间明显短于内镜组（P= 0.007），而联合组止血成功率为100%，明显高于内镜组80.49%（P=0.001）；联合组行EIS治疗次数为（1.3±0.4）次，明显低于内镜组的（5.7±1.6）次（P=0.000）；联合组术后门脉压力较术前显著降低，而内镜组则略有升高（P=0.000）；6、12个月时联合组再出血率分别为4.76%、7.14%，均明显低于内镜组19.51%、24.39%（P均<0.05）；联合组术后12个月中重度食管静脉曲张率为19.05%，明显低于内镜组48.78%（P=0.004）；联合组术后12个月肝功能Child-Pugh分级改善1级或1级以上者17例，改善率40.48%，内镜组8例，改善率21.95%，两组比较差异有统计学意义（P=0.037）；两组患者均未出现明显的不良反应情况。结论PTVE联合PSE、内镜下硬化是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血安全、有效的方法。

食管胃底静脉曲张破裂出血；经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术；部分性脾动脉栓塞；内镜下硬化治疗

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压的最常见并发症，一旦破裂出血，处理棘手、死亡率高，资料报道食管胃底静脉曲张破裂出血后6周内再出血率达30%～40%，死亡率20%，而晚期再出血率则更高[1]。中重度曲张静脉是出血前危险征象[2]。目前针对性的预防和治疗方法很多，包括内科药物、镜下止血、介入栓塞及外科手术治疗等，但单一方法治疗效果均不能令人满意。为此，我们自2012年以来采用经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE）联合PSE、内镜下硬化治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，取得了较好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2011年2月至2014年5月间我院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张出血83例，肝硬化均经B超和（或）肝脏CT检查确诊，胃镜下见有中度或重度静脉曲张[3]，近期活动性出血者镜下显示食管静脉曲张伴胃底静脉曲张，急性出血者显示食管胃底静脉静脉曲张渗血或喷血，可见白色血栓头。随机分为PTVE联合PSE、内镜下硬化组（联合组）和单纯内镜下硬化组（内镜组）。其中联合组42例，男性27例，女性15例；年龄28～73岁，平均（46.5±6.3）岁；肝炎后肝硬化者27例，酒精性肝硬化9例，其他6例；肝功能Child-Pugh分级为A级12例，B级19例，C级11例；食管静脉曲张中度31例，重度11例，无轻度曲张，本组有胃底静脉曲张8例；初次出血者27例，二次出血者11例，三次出血者4例；伴有轻度腹水者21例。内镜组41例，男性28例，女性13例；年龄27～75岁，平均（47.3±7.2）岁；肝炎后肝硬化者25例，酒精性肝硬化11例，其他5例；肝功能Child-Pugh分级为A级11例，B级20例，C级10例；食管静脉曲张中度32例，重度9例，无轻度曲张，本组有胃底静脉曲张9例；初次出血者26例，二次出血者12例，三次出血者3例；伴有轻度腹水者19例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

二、治疗方法

1.联合组

（1）PTVT：术前完善相关检查，经B超、增强CT等影像学检查了解患者肝脏、门静脉情况。患者平卧位，对右侧胸壁消毒、铺无菌巾，透视下以右腋中线第7～9肋间为进针穿刺点（肋膈角下1肋间），局部浸润麻醉后，用22 G的PTC针从穿刺点水平经皮经肝穿刺肝门，距第11胸椎2 cm退出针芯，边退针边用注射器回抽，抽出静脉血后注入造影剂，证实针尖在门静脉右支，微导丝置入门静脉，拔PTC针，用扩张器扩张穿刺通道，置换管鞘引入，在导丝引导下将5 F Cobra导管入门静脉主干，导管外端接延长管测门脉压，测压后导管送入脾静脉，造影显示胃冠状静脉、短静脉和食管静脉曲张情况，超选至胃冠状静脉或胃短静脉，注入明胶海绵、泡沫状聚桂醇，造影显示无明显血流后加用弹簧圈栓塞，最后在脾静脉行门静脉造影观察栓塞效果，留置导管，于脾动脉栓塞后再次测门脉压。

（2）PSE：采用Seldinger技术经股动脉穿刺成功后，将导管引入脾动脉主干并造影，了解脾动脉分布后，将1 mm×1 mm的明胶海绵颗粒混合造影剂经导管注入，栓塞脾动脉中、下极，栓塞面积应尽量达到60%～80%，术后再次造影。

（3）EIS：根据情况在介入术后3～5 d实施内镜下硬化术（EIS）治疗，胃镜下充分了解和确定静脉曲张情况，以静脉内注射的方式从食管下段近贲门处开始注入聚桂醇5～10 mL/点，共注射3～4点，之后间隔5～7 d复查胃镜，再次行EIS治疗，一般1～2次。

2.内镜组

单纯性EIS治疗，治疗方法同上。内镜组测门脉压是用PTC针超声引导下穿至门静脉右支，外接测脑压玻璃管进行测压。

三、观察指标

观察两组患者止血所需时间、止血成功率、再次出血率及曲张静脉和肝功能改变情况，记录两组患者EIS治疗次数、门脉压力变化，并观察两组不良反应发生情况。止血时间为由经治疗开始到成功止血所需时间；止血成功率为经治疗后72 h内活动性出血停止，无再出血、呕血、黑便；再次出血率为出血控制后在随访3个月、6个月、12个月内患者有再次活动性出血的表现。

四、统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以x± s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级分类资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组止血所需时间、止血成功率、再次出血率比较

联合组患者止血时间明显短于内镜组（P＜0.05）；联合组止血成功率明显高于对照组（P＜0.05）。两组再出血率比较，3个月时差异无统计学意义（P＞0.05），但在6、12个月时联合组再出血率明显低于内镜组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

二、两组患者EIS治疗次数、门脉主干压力变化

联合组仅需再行EIS治疗1～2次（每周1次），平均（1.3 ±0.4）次；内镜组需要行EIS治疗4～8次，平均（5.7±1.6）次，两组比较差异有统计学意义（t=7.495，P=0.000）。联合组术后门脉压力由术前的（33.65±4.92）cmH2O降至（25.17± 3.25）cmH2O，变化值为（8.37±1.62）cmH2O；而内镜组术前的（34.12±5.07）cmH2O，术后则略有升高，为（36.83±5.91）cmH2O，升高值为（1.76±0.49）cmH2O，两组门脉压力改善情况比较差异有统计学意义（t=11.493，P=0.000）。

三、曲张静脉情况比较

经治疗后12个月。联合组42例中，显示无食管静脉曲张23例，轻度11例，中度8例，无重度患者，本组有胃底静脉曲张者5例消失，3例减轻，中重度食管静脉曲张率为19.05%（8/42）；内镜组41例中，显示无食管静脉曲张6例，轻度15例，中度17例，重度患者3例，本组有胃底静脉曲张者9例均比治疗前加重，中重度食管静脉曲张率为48.78%（20/41）。两组比较差异有统计学意义（χ2=8.205，P=0.004）。

表1　两组止血所需时间、止血成功率、再次出血率比较

四、肝功能改变情况比较

联合组术前肝功能Child-Pugh分级为A级12例，B级19例，C级11例；术后12个月为A级29例，B级9例，C级4例，肝功能Child-Pugh分级改善1级或1级以上者17例，改善率为40.48%。内镜组术前肝功能Child-Pugh分级为A级11例，B级20例，C级10例；术后12个月为A级19例，B级15例，C级7例，肝功能Child-Pugh分级改善1级或1级以上者8例，改善率为19.51%。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.332，P=0.037）。

五、不良反应

联合组出现发热38例、脾区痛39例、左侧胸水8例，经对症治疗10 d左右均缓解。内镜组4次EIS以上者出现食管狭窄12例，其中8例经2～3次内镜下狭窄段球囊扩张狭窄减轻，4例球囊扩张效果差，须食管内支架置入改善吞咽困难。

讨论

肝硬化患者合并的食管胃底静脉曲张很容易发生破裂出血，如得不到及时救治可致死，快速控制急性出血、减少复发是降低食管胃底静脉曲张破裂出血患者病死率的关键。PTVE的本质为介入断流术[4]，利用注入的栓塞材料填充相关静脉在较长时间内消除导致食管胃底静脉曲张形成的病因，研究表明与外科手术治疗相比，介入治疗控制再出血率效果相当，但病死率则明显低于外科手术，其优点在于创伤轻、并发症少、安全性高[5]。与内镜治疗相比，PTVE的优势在于能利用介入放射学显示所有曲张静脉及门体分流程度，然后经导管超选技术注入栓塞材料对胃冠状静脉或胃短静脉及分支进行栓塞，能较为客观、精确地控制栓塞范围，对内镜下难以治疗的血管丛也能很好处理，最大限度对曲张静脉进行充分栓塞并防治血管再通或交通支再形成[6]。PTVE主要是针对胃冠状静脉和食管下段静脉曲张，但实践中一些患者胃冠状静脉和曲张静脉迂曲，血流缓慢，造成栓塞材料未能填充至下段曲张静脉而造成栓塞不全，导致再出血[7]。PSE治疗的原理则是经造影后将栓塞材料注入使得部分脾实质坏死，行PSE后栓塞面积可达60%～80%，明显减少脾静脉流量、降低门脉主干压力，有助于改善脾功能亢进，因此被学者视为外科脾切除术的安全、有效的替代治疗方法[8]。

EIS后血管纤维硬化、曲张静脉内血栓迅速形成，从而闭塞出血血管、快速止血，同时能促进血管周围结缔组织增生纤维化，减少再出血，其操作简便、可重复、止血明确，已成为防治食管静脉曲张破裂出血一线方法[9-10]。但随着EIS研究的增多和随访时间的延长，发现该法会使门静脉压力高压加重，食管静脉曲张远期复发率较高，尤其是对于极重度食管静脉曲张者，术中发生急性出血或硬化剂异位栓塞的风险更大，研究报道内镜下硬化治疗出血率高达15%～70%[11]。

PTVE、PSE、EIS各有利弊，本研究采用联合治疗的方法，目的在于优势互补，且安全性高、疗效好。本研究中观察到，与内镜组比，联合组止血时间明显缩短、止血成功率明显增高，在跟踪随访中发现，联合组术后6、12个月时再出血率明显降低，术后12个月中重度食管静脉曲张率也明显降低，而肝功能改善率明显较优，充分体现了EIS与介入联合治疗的优势。PTVE和PSE同一次进行手术，为双介入手术，联合EIS治疗的原理在于首先经PTVE来迅速栓塞胃冠状静脉和胃短静脉根部，阻断反常血流，从而使得贲门周围静脉与食管静脉网断流，缓解食管胃底静脉压力，同时PSE术后患者脾脏功能亢进情况得到显著改善、门脉压力明显改善后，更有利于下一步EIS的操作，并减少了EIS的治疗次数，这在本研究中也得到了证实，联合组EIS平均治疗（1.3±0.4）次，内镜组则需（5.7±1.6）次，而联合组术后门脉主干压力较术前显著降低，内镜组不仅未降低，反而略有增高，这可能是由于虽然EIS也有效阻止了出血，但因阻断了门静脉的侧支分流，门脉压力反而升高。在双介入治疗后，EIS通过注入硬化剂达到栓塞食管中下段、胃短静脉或胃左静脉，同时经交通支硬化闭塞临近各支静脉血流，有效配合PTVE和PSE治疗，明显提高了临床疗效、降低再出血率。

综上所述，PTVE联合PSE、EIS治疗食管静脉曲张破裂出血能迅速止血、提高止血成功率，介入治疗与内镜治疗双管齐下、优势互补，有效预防再出血和食管静脉曲张复发、改善肝功能，具有更好的临床效果，值得推广应用。

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（本文编辑：张强）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.034

537000广西玉林市红十字会医院消化科

2015-08-05）