大面积烧伤并发应激性溃疡出血患者行早期胃肠营养的预防作用

王建华　刘晓岩　张晓慧　历虎　张明珠　齐长春

大面积烧伤并发应激性溃疡出血患者行早期胃肠营养的预防作用

王建华刘晓岩张晓慧历虎张明珠齐长春

目的探讨早期胃肠营养预防大面积烧伤并发应激性溃疡出血的临床疗效。方法将102例大面积烧伤患者随机分为两组，每组51例。对照组给予抑酸药物埃索美拉唑治疗，观察组在使用埃索美拉唑治疗的基础上给予早期胃肠营养支持，对比两组治疗前后胃液pH值的变化情况、应激性溃疡出血发生率等。结果治疗后第4天、第7天观察组胃液pH值高于对照组（P＜0.05）；观察组应激性溃疡出血发生率为11.8%，远低于对照组的27.5%，差异显著（P＜0.05）。结论对大面积烧伤患者行早期胃肠营养支持可对其胃肠道黏膜起到一定保护作用，能有效预防应激性溃疡出血的发生，对改善患者预后，提高其生活质量具有重要意义。

大面积烧伤；早期胃肠营养；应激性溃疡出血；预防作用

大面积烧伤患者由于体液丢失严重，有效循环血量急剧降低，加之在血管紧张素Ⅱ和加压素的作用下致使患者胃肠道血量显著减少，从而引起胃肠黏膜水肿、出血、糜烂、溃疡等症状，临床将其称之为应激性溃疡［1，2］。若不能有效预防、控制应激性溃疡的发生，其所引起的上消化道出血可严重影响患者大面积烧伤的治疗，影响患者预后［3］。鉴于此，笔者给予采用早期胃肠营养支持治疗，以预防大面积烧伤并发应激性溃疡出血，获得肯定效果，现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

本次观察对象选自2011年2月至2014年5月唐山钢铁集团有限责任公司医院烧伤科收治的大面积烧伤患者102例，将其随机分为对照组与观察组，每组51例。对照组51例，男性44例，女性7例，年龄23～27岁，平均年龄（25.4± 3.9）岁；烧伤面积40%～93%，平均烧伤面积（48.3±12.5）%；体重46～85 kg，平均（53.2±3.5）kg。观察组51例，男性45例，女性6例，年龄22～27岁，平均年龄（24.5±3.6）岁；烧伤面积42%～96%，平均烧伤面积（47.5±13.5）%；体重47～86 kg，平均（52.5±3.6）kg。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、诊断标准

应激性溃疡诊断标准，依据《应激性溃疡防治建议》［4］中制定的关于应激性溃疡的相关内容进行诊断：患者有应激病史，或在原发病后2周内出现上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时经内镜检查发现存在糜烂、溃疡等病变，则可诊断为应激性溃疡。应激性溃疡出血判断标准［5］：胃管内抽出鲜红色或咖啡样液体，或存在便血、大量黑便等情况，粪便隐血实验为（++）。相反，若胃管内无咖啡样液体，大便为黄色，粪便隐血实验为阴性，则为溃疡出血控制。

表1两组临床资料比较

三、纳入排除标准

1.纳入标准

患者均符合《黎鳌烧伤学》［6］制定的关于大面积烧伤的相关诊断标准，烧伤面积介于40%～96%，为Ⅱ度、Ⅲ度烧伤；既往无消化道溃疡史；签署知情同意书，自愿参与研究。

2.排除标准

排除肝肾严重疾病者、植物神经系统疾病者、既往有消化道溃疡史者、恶性肿瘤、消化道出血者。

四、治疗方法

结合患者实际病情，对两组患者给予输血、输液、禁食、半流质、流质以及控制感染、纠正休克、代谢紊乱等基础治疗。对照组给予抑酸药物埃索美拉唑（国药准字H20046380；40mg*7 s；阿斯利康制药有限公司）治疗，将40mg埃索美拉唑溶解到100mL氯化钠溶液（含量为0.9%）中进行静脉滴注，2次/d，连续使用5 d。观察组在使用埃索美拉唑治疗的基础上给予早期胃肠营养支持，埃索美拉唑的剂量、用法同对照组。早期胃肠营养支持：在患者入院48 h内行肠内营养支持，内镜引导下经鼻留置鼻腔肠管，并经内镜证实鼻腔肠管末端没有越过十二指肠乳头进入空肠，置管成功后使用加温器均匀滴注肠内营养液，滴注速度为90～120mL/h。肠内营养液为纽迪希亚制药（无锡）有限公司所生产的肠内营养混悬液（批号：H20030011，商品名，能全力），500mL一袋，所含热量为1 kcal/m L，总热量为500 kcal，其中含有19.5 g脂肪、20 g蛋白质、61.5 g碳水化合物、7.5 g膳食纤维、2.5 g矿物质及150mg维生素，每天予以1 500～2 000m L，每日所需能量则按126 kJ·kg-1·d-1来计算。

五、观察指标

观察两组治疗前及治疗后第1天、4天、7天时胃液pH值的变化情况，同时观察两组应激性溃疡出血的发生情况。将其详细记录并进行统计分析。

六、统计学处理

使用SPSS 15.0软件进行统计处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组治疗前后各时间点胃液pH值的变化情况

两组治疗前、治疗后第1天胃液pH值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4天、第7天观察组胃液pH值高于对照组，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2两组治疗前及治疗后各时间点胃液pH值的变化情况（x±s）

二、两组应激性溃疡出血发生情况比较

观察组应激性溃疡出血发生率为11.8%，远低于对照组的27.5%，差异显著（P＜0.05），详见表3。

表3两组应激性溃疡出血发生情况比较［n（%）］

讨论

应激性溃疡是指患者机体处于应激状态下所发生的胃、十二指肠黏膜的急性损伤，多发生于大面积烧伤、全身严重感染、脓毒症、心脑血管意外、严重心理应激等，以胃、十二指肠黏膜糜烂、溃疡、出血、甚至穿孔为主要临床表现［7］。有文献报道，当患者处于严重应激状态时，应激性溃疡的发生率可在数小时至数天内达到75%～100%，其所引起的大出血的发生率为6%，而一旦发生大出血，患者病死率可达到50%～77%［8］。故采用有效措施预防、控制应激性溃疡出血的发生，对改善患者预后具有重要意义。

大面积烧伤并发应激性溃疡出血为临床常见并发症之一，迄今为止，大面积烧伤后并发应激性溃疡的发病机制仍不能完全阐明。目前认为可能是由于烧伤应激原引起神经、液体方面的改变而导致胃肠黏膜缺血、溃疡、糜烂、出血的发生，据有关数据显示，大面积烧伤后并发应激性溃疡的发生率在11.7%～22.0%左右［9］。既往临床针对大面积烧伤患者多采用H2受体阻断剂来预防应激性溃疡出血的发生，但经临床研究发现，即使是在患者起病后立即给予大剂量抑酸类药物治疗，应激性溃疡出血的发生率仍明显偏高［10］。有研究表明［11］，患者在受到严重创伤之后会导致高分解代谢和免疫功能发生紊乱，致使机体营养不良和免疫抑制，降低其抵抗能力，因此在患者伤后尽早给予其肠内营养可有效恢复患者正常的免疫功能，对改善患者预后而言有着重大的意义，故早期改善营养状况的方式已经成为临床治疗伤后患者的共识。夏俊梅等［12］采用早期胃肠营养来预防大面积烧伤患者并发应激性溃疡出血，发现早期胃肠营养组应激性溃疡出血发生率低于制酸药物组（P＜0.05）。本次研究以102例患者进行分析，结果发现：治疗后第4天、第7天观察组胃液pH值高于对照组（P＜0.05）；胃液pH值与应激性溃疡出血的发生存在十分密切的关系，胃酸的存在是溃疡发生的决定性因素，若胃液pH值低于4时，可增加胃蛋白酶的活性，从而加剧应激性溃疡出血的发生。说明早期胃肠营养支持能显著提高患者胃液pH值。此外观察组应激性溃疡出血发生率为11.8%，远低于对照组的27.5%（P＜0.05）。由此可见，早期胃肠营养支持可降低应激性溃疡出血的发生率。与上述学者研究结果基本一致。这可能是由于早期胃肠营养可增加内脏血流量及胃肠黏膜供血，减少了血中儿茶酚胺的含量，对胃肠黏膜起到一定保护作用，减少其损伤；此外早期胃肠营养还可有效刺激胃肠黏膜的生长，促使胃肠黏膜细胞更新，对胃肠功能起到刺激作用，促使胃肠道激素的分泌，使胃肠道功能恢复，中和胃酸，抑制胃蛋白酶的活性，从而起到预防应激性溃疡出血的发生［13］。

综上所述，对大面积烧伤患者行早期胃肠营养支持可对其胃肠道黏膜起到一定保护作用，能有效预防应激性溃疡出血的发生，对改善患者预后，提高其生活质量具有重要意义。

［1］付刚.泮托拉唑联合早期胃肠营养对脑出血并发应激性消化道溃疡出血的预防应用［J］.山西医药杂志，2014，13（14）：1714-1716.

［2］韦有佩.早期胃肠营养加云南白药治疗重症脑外伤及脑出血溃疡出血疗效观察［J］.河北联合大学学报（医学版），2013，15（6）：815-816.

［3］吴祖煌，宋斌，陈国养，等.早期肠内营养联合生长激素在危重烧伤患者救治中的应用研究［J］.中国基层医药，2010，17（17）：2311-2313.

［4］中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议［J］.中华医学杂志，2002，82（14）：1000-1001.

［5］蒋云祥，张洪文，韩金春，等.重度烧伤52例早期口服胃肠营养初步观察［J］.临床军医杂志，2005，33（3）：322-323.

［6］黎鳌.黎鳌烧伤学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：415-423.

［7］A lhazzaniW，A lenezi F，Jaeschke RZ，etal.Proton pump inhibitorsversushistamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a systematic review and meta-analysis［J］. CritCareM ed，2013，41（3）：693-705.

［8］刘八一.大黄对应激性溃疡患者血浆内皮素水平影响的临床研究［J］.现代消化及介入诊疗，2008，13（4）：289-291.

［9］钟娃，阚方巨，李庆明，等.急性胃黏膜病变与胃黏膜保护研究进展［J］.现代消化及介入诊疗，2006，11（2）：109-113.

［10］Barkun AN，Adam V，M artelM，etal.Cost-effectiveness analysis：Stress ulcer bleeding prophylaxisw ith proton pump inhibitors，H2receptorantagonists［J］.Value Health，2013，16（1）：14-22.

［11］Krag M，Perner A，Wetterslev J，etal.Stressulcer prophylaxis versus placebo orno prophylaxis in critically illpatients：A systematic review of randomised clinical trialswithmeta-analysisand trialsequentialanalysis［J］.Intensive CareM ed，2014，40（1）：11-22.

［12］夏俊梅，王擎.早期胃肠营养预防大面积烧伤并发应激性溃疡出血疗效观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11（3）：319-320.

［13］Liu BL，LiB，Zhang X，etal.A randomized controlled study comparing omeprazole and cimetidine for the prophylaxisof stress-related upper gastrointestinal bleeding in patients w ith intracerebral hemorrhage［J］.JNeurosurg，2013，118（1）：115-120.

2016-02-24）

（本文编辑：李爱民）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.028

063020唐山钢铁集团有限责任公司医院