胃十二指肠溃疡急性穿孔患者腹腔镜下修补术后联合三联疗法治疗的临床疗效

吴健瑜　卢蔚起　潘远元　杨海淦　李阳

胃十二指肠溃疡急性穿孔患者腹腔镜下修补术后联合三联疗法治疗的临床疗效

吴健瑜卢蔚起潘远元杨海淦李阳

目的探讨幽门螺杆菌（H.pylori）相关性胃十二指肠溃疡急性穿孔患者应用腹腔镜下修补术后联合三联疗法治疗的临床疗效。方法选取2012年1月至2015年1月于广州中医药大学第一附属医院二外科行腹腔镜下修补术治疗的120例H.pylori相关性胃十二指肠溃疡急性穿孔患者为研究对象，根据术后治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组60例。两组术后均给予常规治疗，观察组在常规治疗的基础上增加三联疗法（奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑），观察手术治疗效果，比较两组H.pylori根除率、临床症状评分与复发率。结果两组手术均成功，两组手术时间均在50～100min，术后无幽门梗阻、无肠瘘、出血等并发症发生。观察组H.pylori根除率为96.67%，明显高于对照组的78.33%（P＜0.05）；观察组治疗后6周临床症状评分低于对照组；随访期间观察组复发率为1.67%，低于对照组的11.67%（P＜0.05）。结论采用腹腔镜下修补术治疗H.pylori（+）胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，安全可靠；术后给予患者药物三联疗法治疗可有效根除H.pylori，促进患者胃肠功能的恢复，降低复发率。

十二指肠溃疡；穿孔；腹腔镜；三联疗法

资料与方法

一、一般资料

选取2012年1月至2015年1月于我院行腹腔镜下修补术治疗的120例H.pylori相关性胃十二指肠溃疡急性穿孔患者为研究对象，根据术后治疗方法的不同分为对照组与观察组各60例。对照组36例男性，24例女性；年龄27～68岁，平均年龄（42.6±7.2）岁；发病至手术间隔时间7～34 h，平均（12.2±4.2）h；穿孔直径0.4～1.1 cm，平均（0.7±0.2）cm。观察组34例男性，26例女性；年龄26～70岁，平均年龄（43.2±7.2）岁；发病至手术间隔时间7～35 h，平均（12.4± 3.9）h；溃疡穿孔直径0.4～1.0cm，平均（0.7±0.1）cm。两组性别、年龄、发病至手术间隔时间、溃疡穿孔直径等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

1.手术方法

所有患者均采取气管插管全身麻醉，建立人工气腹，腹腔压力保持12～15mmHg，在脐上取观察孔，置入套管与腹腔镜，分别于脐与剑突连线中点左侧2 cm处及右侧锁骨中线肋缘下4 cm处取操作孔，置入操作器械。先将腹腔内的积液吸除干净，全面探查腹腔情况，明确穿孔部位后，通过调整手术床改变患者的手术体位，以便于手术操作。在腹腔镜直视下，采用7号丝线经穿孔口两侧以纵行全层“8”字缝合的方法对穿孔部位进行缝合，缝合时将附近的网膜组织嵌入穿孔口，缝合完毕后，用生理盐水与甲硝唑的混合液对腹腔进行冲洗，并放置腹腔引流管进行引流。

2.术后处理

两组均给予常规处理：使用抗生素、持续胃肠减压、输液、营养支持等治疗，告知患者术后尽早下床走动，一般术后24 h便可下床走动。观察组在常规治疗的基础上增加三联疗法，即口服20mg奥美拉唑镁肠溶片（阿斯利康制药有限公司生产；国药准字H20046380）+0.5 g克拉霉素（山东新华制药股份有限公司生产；国药准字H20033935）+0.4 g甲硝唑（广东康美药业股份有限公司；国药准字H44024120），用药方法均为2次/d，持续用药2周，然后再单独服用奥美拉唑4周，20mg/次，2次/d。上述药物均在餐后服用。

1.2.6大叶芥蓝头 植株生长势较强。叶片长圆形，叶多而密，叶片厚而大，深绿色，有蜡粉。球茎扁圆形，皮青绿色，具蜡粉，皮较粗厚坚硬，肉质纤维多，主要用于加工。该品种具有晚熟、耐热、丰产、耐贮运等优点，从定植到收获约120天。单株球茎重达1～1.25公斤。

3.随访

对所有患者进行为期1年的随访，观察患者并发症发生情况与溃疡复发情况。

三、观察指标

1.H.pylori根除率

通过14C-呼气试验了解H.pylori根除情况，试验结果为阴性则说明H.pylori根除成功，反之失败。

2.临床症状改善情况（以临床症状评分作为判定方法）

腹胀、恶心、反酸、嗳气、纳差、上腹疼痛等症状消失记0分，上述症状不明显记1分，临床症状明显，但未对日常生活造成影响记2分，临床症状明显，对日常生活造成影响记3分，评分越高临床症状改善越差；溃疡复发率。

四、统计学处理

利用SPSS 19.0软件对所有数据进行处理。计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以%表示，釆用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组手术情况

两组手术均成功，两组手术时间均在50～100m in，术后无幽门梗阻、无肠瘘、出血等并发症发生。

二、两组H.pylori根除情况

观察组有58例H.pylori根除成功，H.pylori根除率为96.67%；对照组有47例H.pylori根除成功，H.pylori根除率为78.33%。观察组H.pylori根除率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=9.14，P=0.0025）

三、两组治疗前后临床症状评分比较

两组治疗6周后临床症状评分均较治疗前降低；观察组治疗6周后临床症状评分低于对照组，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

四、两组复发率比较

随访期间，观察组有1例患者溃疡复发，溃疡复发率为1.67%；对照组有7例患者溃疡复发，溃疡复发率为11.67%。观察组溃疡复发率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2= 4.78，P=0.0288）。

表1两组治疗前后临床症状评分比较（x±s，分）

讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔属于急腹症，病情严重，一般采取外科手术治疗。目前，穿孔单纯修补术、胃大部切除术与高选择性迷走神经切断术是临床治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要手术方法［3］。后两者属于彻底性手术，可同时解决溃疡与穿孔，但胃大部切除术不但操作复杂、创伤大，而且手术风险大、并发症多，患者不能接受；虽然高选择性迷走神经切断术具有较好的治疗效果，是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的理想方法，但该术式只适用于穿孔至手术间隔时间为8 h，且未发生腹腔污染，体质好的患者［4-5］。本次研究对象，大多数不满足行高选择性迷走神经切断术的手术要求，所以，采用腹腔镜下修补术治疗。

腹腔镜下行穿孔修补术具有操作简便、手术创伤小、术后恢复快的优点，其不存在特别的适应症，对术前未进行明确诊断的患者也适用。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术减少了腹腔暴露在外界环境下的次数，能够在腹腔镜下对腹腔进行彻底的清洗，从而减少了腹腔感染的发生，尽量减少了腹腔对毒素的吸收［6］。在本次研究中，所有患者均成功完成手术，术后无幽门梗阻、无肠瘘、出血等并发症发生。由此说明，腹腔镜下行穿孔修补术的安全性较高。腹腔镜技术在为临床手术带来便利的同时，也对施术者提出了更高的要求，要求施术者具备优良、熟练的腹腔镜下缝合技术［7-8］。

H.pylori（+）胃十二指肠溃疡主要是因感染H.pylori而引起，腹腔镜手术只能对病灶发挥作用，并不能根除H.pylori，从根源解决疾病。因此，术后给予患者根除H.pylori治疗是必要的［9］。在本次研究中，观察组H.pylori根除率为96.67%，明显高于对照组的78.33%；观察组治疗后6周临床症状评分低于对照组；随访期间观察组复发率为1.67%，低于对照组的11.67%，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05），这与刘文忠［10］的研究报道一致。说明在腹腔镜下行穿孔修补术后，对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者实施三联疗法有助于彻底根治疾病，减少溃疡的复发。奥美拉唑属于质子泵抑制剂，具有强大、持久的抑酸作用，临床常常将其与抗生素联合用于H.pylori的根除治疗［11］。克拉霉素是目前抗H.pylori作用最强的抗生素药物，甲硝唑抗H.pylori作用也较强。奥美拉唑、克拉霉素与甲硝唑三药联合使用，相互促进药效的发挥，降低了耐药性，从而达到根除H.pylori的目的，促进溃疡的愈合，减少溃疡的复发［12］。

综上所述，采用腹腔镜下修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，安全可靠；术后给予患者药物三联疗法治疗可有效根除H.pylori，促进患者胃肠功能的恢复，降低复发率，值得临床应用。

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［10］刘文忠.消化性溃疡-难治性或复发性溃疡的处理［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16（3）：177-179.

［11］李上宇.腹腔镜下穿孔粘堵技术在胃十二指肠溃疡穿孔的临床应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2422-2423.

［12］张征.不同剂量质子泵抑制剂三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡的疗效评价［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（22）：7426-7427.

2016-01-08）

（本文编辑：陈村龙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.031

510405广州中医药大学第一附属医院二外科

卢蔚起