腹腔镜下全子宫切除手术治疗高级别宫颈上皮内瘤变的疗效及预后

顾梅桂

徐州市铜山区人民医院妇产科，江苏徐州 221000

在性生活过程中不注意卫生防护，可能感染人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)，进一步发展为宫颈癌，该病临床发病率较高，且逐渐呈年轻化趋势[1]。宫颈癌是临床中女性常见恶性肿瘤之一，本病具有癌前病变周期漫长的流行病学特点，患者自高危型HPV持续性感染发展至宫颈癌发病的过程包含多阶段，且此过程具有可逆转性[2-3]。其中高级别宫颈上皮内瘤变属于癌前病变，其进展为宫颈癌的风险较高[4]。临床针对这类患者进行早期干预能够有效预防宫颈癌的发生，从而降低宫颈癌的发病率以及病死率[5-6]。本研究对徐州市铜山区人民医院2018年1月—2020年12月收治的高级别宫颈上皮内瘤变患者62例分别开展宫颈冷刀锥切术与腹腔镜下全子宫切除术，对比两者疗效及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经院伦理委员会批准，选取本院收治的62例高级别宫颈上皮内瘤变患者为研究对象，随机数表法分为两组，每组31例。常规组年龄31～48岁，平均（39.47±2.56）岁；平均孕次（1.25±0.34）次；平均体质指数为（23.08±1.94）kg/m2；已婚21例、未婚10例。研究组年龄30～49岁，平均（39.45±2.58）岁；平均孕次（1.23±0.31）次；平均体质指数为（23.11±1.90）kg/m2；已婚20例、未婚11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合高级别宫颈上皮内瘤变临床诊断标准；患者均对本次研究知情同意。排除标准：合并重要脏器功能障碍者；存在凝血功能障碍者；存在免疫系统疾病者。

1.3 方法

常规组开展宫颈冷刀锥切术：患者腰麻后摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，沿阴道口置入窥阴器，暴露宫颈充分，术者利用2%碘伏对阴道及宫颈进行再次消毒，左手持组织钳将患者宫颈前唇钳住，右手持5 mL注射器（内含2 mL已稀释的垂体后叶素）在宫颈3、6点间质进行注射。再以执笔式持4号尖刀在碘染不着色区域外1寸左右，与宫颈管中轴呈30～50°的方向做一长度为2.5 cm左右的环形切口，深度可达宫颈间质，肉眼观察并确认标本切缘无残留病灶。宫颈完整切除后，采用可吸收线（规格：2-0）从12点方向切缘外1～2 mm处进针，出针为锥切顶端，再自锥切底缘带边缝两针后，选择锥切创面顶端进针，出针为锥切底缘，缝线收紧、打结。再以同样的方法对3、6、9点创面进行缝合。冲洗创面、确认无渗血后，向患者阴道内填塞3条碘仿纱布，并于术后24 h取出。

研究组采取腹腔镜下全子宫切除术：患者全麻后摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，上举宫器，选择脐孔正中做一切口（长度1.0 cm），置入气腹针，向患者腹内灌入CO2气体3 L，使腹压维持在13.0 mmHg；选择10.0 mm套针进行穿刺，置入腹腔镜探查患者子宫及周围组织情况，再分别于患者右下腹麦氏点做一个切口与左下腹反麦氏点位做两个切口置入5.0 mm套针，借助镜头显示屏开展器械操作。术者电凝切断患者两侧子宫圆韧带和双侧输卵管峡部、两侧卵巢固有韧带，自膀胱至分离宫颈外口水平，再将子宫动静脉与主骶韧带切断，电凝止血，沿患者穹隆对子宫实施环形切除，子宫组织自阴道取出，对阴道残端、后腹膜进行连接缝合，冲洗创面、确认无渗血后缝合腹部切口。

1.4 观察指标

①凝血指标：术前及术后24 h抽取空腹静脉血2 mL，离心处理后测定纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）水平，计算凝血酶原时间（prothrombin time,PT）及部分活化凝血活酶时间（activeated partial thromboplasting time,APTT）；②炎症因子：对比术前及术后24 h对两组患者血清淀粉蛋白A（serum amyloid A,SAA）及C-反应蛋白（Creactionprotein,CRP）水平；③术后3个月、6个月复查患者HPV感染情况、液基细胞学（thinprep cytologic test,TCT）检查异常情况及术后1年复发率，复发的判定标准为：HPV、TCT及阴道镜检查均显示为阳性者判定为复发。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用()表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血指标对比

两组患者术前各项凝血指标及术后24 h的PT、APTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后24 h的FIB水平（3.93±0.40）g/L高于常规组的（3.44±0.42）g/L，差异有统计学意义（t=4.704，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者凝血指标比较(xˉ±s)Table 1 Comparison of coagulation indexes between two groups of patients(xˉ±s)

2.2 两组患者炎症因子对比

两组术前炎症因子指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后24 h血清SAA水平（343.24±44.18）mg/L及CRP水平（16.14±2.08）mg/L均高于常规组的（268.67±43.62）、（13.62±1.91）mg/L，差异有统计学意义（t=6.687、4.969，P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后HPV复查感染情况对比

两组患者术前及术后6个月HPV复查感染率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后3个月HPV复查感染发生率为9.68%明显低于常规组的35.48%，差异有统计学意义（χ2=5.905，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后HPV复查感染情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative HPV retest infection in two groups of patients[n(%)]

2.4 两组患者术后TCT检查及复发情况对比

两组术后3个月、术后6个月的TCT检查结果及术后1年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后TCT检查及复发情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative TCT examination and recurrence between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

近年来，宫颈病变诊疗技术不断更新、TCT筛查广泛应用，使高级别宫颈上皮内瘤变早期诊断率提高[7-8]。宫颈冷刀锥切术属于临床妇科常用术式之一，其主要用于诊断及治疗宫颈病变，由外向内呈圆锥形的形状切除患者发生病变的宫颈组织[9-10]。但该术式存在手术范围大、术中出血量大等弊端，且由于无法在直视下开展手术操作，难以保证病变组织切除的直径及深度，必要情况下还需要实施二次切除，术后复发的风险较高[11-12]。故临床开始积极探索其他科学合理的手术方案。

FIB可在机体组织、血管损伤期间，通过凝血酶酶促转化为纤维蛋白，随后转化为基于纤维蛋白的血凝块，该指标含量过多提示患者发生各种血栓性疾病风险也较高。本研究结果显示，研究组患者术后24 h的FIB水平（3.93±0.40）g/L高于常规组的（3.44±0.42）g/L（t=4.704，P＜0.05），这表示腹腔镜下全子宫切除术相比宫颈冷刀锥切术，患者并发血栓的风险更高，考虑原因可能与术中开展的全身麻醉有关，可使患者肌肉完全松弛，肌肉泵的作用丧失，从而减慢静脉回流；同时，全麻期间应用的正压通气也可降低患者的静脉回流速度[13-14]。还有研究指出，CO2气腹的建立也会对患者盆腔及下肢静脉造成影响，引起静脉回流障碍；气腹高压过度压迫血管可造成血管内皮的撕裂，引发血管内皮损伤，激活患者机体凝血机制，使其血液处于高凝状态[15]。但是腹腔镜术式中医师可借助腹腔镜直视病灶部位，手术视野清晰，使分离操作更加精细化，大幅度降低子宫切除难度，且不会对患者盆腔组织造成较大的影响；同时，该术式开展后患者不易受外源性因素的干扰，术中出血量较少、腹壁瘢痕小、术后切口美观，有助于患者的快速恢复[16-17]。

SAA与CRP相仿，用以评估急性相反应进程，其灵敏性高于CRP，当机体受到轻微感染，SAA便会快速升高。本研究中，研究组患者术后24 h血清SAA水平（343.24±44.18）mg/L及CRP水平（16.14±2.08）mg/L均高于常规组的（268.67±43.62）、（13.62±1.91）mg/L（t=6.687、4.969，P＜0.05），分析原因可能为尽管腹腔镜术式具有创伤小、术后恢复快速等优势，但其切除全子宫组织，相比仅切除宫颈组织的宫颈冷刀锥切术，创伤更大、术后机体炎症反应更强烈。本研究中，研究组患者术后3个月HPV复查感染发生率为9.68%，明显低于常规组的35.48%（χ2=5.905，P＜0.05），说明腹腔镜下全子宫切除术，可确保宫体的完整性，有效避免恶性细胞脱落，使得患者术后HPV转阴率高于宫颈锥切术。本研究还指出，两组术后3、6个月的TCT检查结果及术后1年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方式对TCT转阴效果均较可靠；常规组术后1年出现1例患者复发，可能与宫颈冷刀锥切病变组织不完全有关，病灶残留有关。在谢晴晴等[18]的研究中，高级别宫颈上皮内瘤变患者，行腹腔镜下全子宫切除术与宫颈冷刀锥切术1年后复发率分别为0.00%和6.06%，对比差异无统计学意义(χ2=0.485，P＞0.05)，与本次研究结果一致，同样显示宫颈冷刀锥切术后存在一定的复发风险。但本研究也存在一定局限性，例如研究样本数量过少、未观察远期疗效等，故今后临床可进一步扩大研究样本数量、观察远期疗效等，更加深入分析临床高级别宫颈上皮内瘤变患者术式的选择。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术开展后，能够有效降低高级别宫颈上皮内瘤变患者术后HPV感染情况，消除疾病的复发，但其存在损伤大、术后血栓形成风险高等弊端，且无法保留患者生育能力，因此，临床医师选择手术方案时需根据患者的意愿及病情进行综合考虑。