经尿道钬激光剜除术与经尿道等离子电切术治疗前列腺增生的临床效果研究

王宇，高文礼

1.包头医学院，内蒙古包头 014010；2.包头医学院第二附属医院泌尿外科，内蒙古包头 014010

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常见的疾病之一，其发病机制与BPH的预后密切相关[1]。发病率随年龄增长而上升，疾病的严重程度随年龄的增长逐渐增加，不积极采取治疗措施，最终可能会导致前列腺相关梗阻，出现尿频、尿急、尿不尽等排尿障碍，对老年人的日常生活、生活质量都有负面影响[2-3]。对于良性前列腺梗阻导致中度以上的下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）患者，一线药物治疗后症状仍未缓解需外科手术治疗[4-5]。多年来经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP）是该病的手术金标准，但是术中及术后并发症较多，如血尿、电切综合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿路感染、勃起功能障碍等[6]，为了解决这一缺陷及随着新技术、微创医学技术的进步，TURP的地位受到挑战。经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）和经尿道等离子前列腺电切术（plasma kinetic resection of prostate,PKRP）是在TURP术式的基础上发展起来的新术式[7]。本研究选取2018年10月—2019年10月包头医学院第二附属医院泌尿外科收治的98例BPH患者为研究对象，探讨两种新术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者98例为研究对象，以随机数表法分为HoLEP组（行Ho-LEP）和PKRP组（行PKRP），各49例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：良性前列腺增生且存在下尿路梗阻症状；初次手术者；具有明确手术指征；病理检查为BPH；自愿参与本研究。

表1两组患者术前一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

表1两组患者术前一般资料比较(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

指标年龄（岁）BMI（kg/m2）IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）前列腺体积（mL）血红蛋白值（g/L）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部压力（cmH2O）HoLEP组（n=49）72.38±1.24 24.24±0.19 23.36±0.47 5.71±2.13 19.44±1.98 51.40±0.52 136.44±4.00 8.49±0.99 76.55±1.42 27.75±1.92 PKRP组（n=49）72.64±1.40 24.32±0.21 23.32±0.41 5.97±3.14 19.70±0.70 51.46±0.43 136.70±3.43 8.75±1.60 76.81±2.12 28.01±1.42 t值0.973 1.977 0.449 0.480 0.867 0.622 0.333 0.967 0.713 0.762 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

排除标准：膀胱逼尿肌无力者；尿道狭窄者；病检为前列腺癌者；膀胱颈挛缩者；造血及凝血功能障碍者；合并各系统肿瘤者；依从性差无法随访者；认知功能障碍者。

1.3 方法

HoLEP组：对患者进行腰硬联合麻醉，帮助其选取截石位，消毒铺巾，准备手术器材，连接温生理盐水（0.9%Nacl）冲洗液，所有冲洗液体袋悬挂于手术台上方注水压为60 cmH2O处，利用爱科凯能钬激光系统，功率为80 W，钬激光的能量为2 J，频率为40 Hz。STORZ激光镜在置入的过程中，必须用生理盐水冲洗，对尿道、尿道外括约肌、前列腺各叶增生的情况进行观察，另外密切关注膀胱颈部和两侧输尿管口的状况，选取精阜5点钟和7点钟的方向开始切，直至切到膀胱颈部为止，切口的深度要到达前列腺外科包膜处，沿着该包膜切向膀胱颈，然后进行推剥，将中叶推进膀胱之后，选取5点钟方向逆时针切掉前列腺左叶，继续沿着前列腺外科包膜剥离，直到到达1点钟方向，然后在7点至11点方向用同样的方法剥离前列腺右叶，最后在膀胱颈12点钟方向切开，可见圆形纤维，并切向两侧与前一切口连接。在前列腺的顶部，将尿道黏膜切除，然后把左叶和右叶推到膀胱内。对创面进行止血，粉碎剜除的前列腺组织并吸出，沥水称重，行病理检查，手术完成后，留置F22三腔导管。

PKRP组：对患者进行腰硬联合麻醉，帮助其取截石位，将手术需要用到的医疗器械准备好，消毒铺巾、连接温生理盐水（0.9%Nacl）冲洗液，所有冲洗液体袋悬挂于手术台上方注水压为60 cmH2O处，采用日本Olympus等离子电切设备，按照相关规定，调整电切以及电凝功率，之后将电切镜插入尿道，观察尿道外括约肌、前列腺各叶增生情况、膀胱颈部、双侧输尿管开口情况。之后将电切镜转移到尿道中。在切除前列腺中叶时需要在靠近膀胱颈的位置进行切割，之后按照顺时针的方向切除前列腺右叶，按照逆时针的方向将前列腺前叶以及前列腺左叶切除，达到外科包膜层的位置后，切除两侧叶尖部，但保留膀胱内括约肌，之后打开后尿道。完成止血操作后，使被切除掉的组织在Ellik冲洗装置的作用下排出体外，将水分去除后称取重量，送病理，之后放置F22三腔导管。

1.4 观察指标

①观察围手术期资料在两种手术方式中的变化情况；②观察术后并发症及随访资料[国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、生活质量评分(Quality of Life,QOL)评分、国际勃起功能指数5(International Index of Erectile Function 5,IIEF-5)、最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）、残余尿量(post-voiding residual volume,PVR)、前列腺尿道部压力]判断不同术式的安全性。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期资料比较

两组手术所耗时间差异无统计学意义（P＞0.05）；HoLEP组切除组织质量明显优于PKRP组，术中出血量、膀胱冲洗时间、血红蛋白下降值、导尿管留置时间、术后住院时间均少于PKRP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2两组患者围术期资料比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

表2两组患者围术期资料比较(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

指标手术时间（min）切除组织质量（g）术中出血量（mL）膀胱冲洗时间（min）血红蛋白下降值（g/L）导尿管留置时间（min）术后住院时间（min）HoLEP组（n=49）50.46±2.88 28.64±2.88 54.66±2.88 29.13±2.88 10.28±2.88 65.28±2.88 94.97±2.71 PKRP组（n=49）51.17±1.39 20.20±2.50 88.22±2.50 38.36±2.50 15.10±2.50 116.24±2.50 157.10±2.50 t值1.554 15.491 61.598 16.941 8.847 93.536 117.95 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组术后并发症发生率比较

HoLEP组并发症发生率低于PKRP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of incidence postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组术后随访资料比较

两组患者术后6个月随访IPSS评分、QoL评分、IIEF-5评分、Qmax比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者PVR、前列腺尿道部压力比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4两组患者术后随访资料比较(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

表4两组患者术后随访资料比较(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

指标IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部压力（cmH2O）HoLEP组（n=49）5.44±0.65 1.31±0.18 23.21±2.23 20.84±2.28 15.12±2.69 11.75±2.32 PKRP组（n=49）5.40±0.65 1.27±0.18 23.27±2.23 20.80±2.28 26.09±2.69 17.64±2.32 t值0.305 1.080 0.133 0.087 20.185 12.566 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.001＜0.001

3 讨论

BPH是老年男性最常见的疾病之一，65岁以上男性发病率高达70%[8]。在20世纪60年代TURP技术的出现代替了传统开刀治疗BPH[9]。TURP微创治疗已被广泛接受，被认为是治疗BPH的“金标准”，但是仍然存在相当严重的长期并发症和相对较高的再治疗率[10-12]。因此，随着科技的进步及外科手术理念的改变，PKRP技术及钬激光技术的诞生被广泛应用于BPH的治疗中,但是两种治疗技术的优势一直存在争议。

HoLEP治疗BPH时应用要求相对较高，其手术方式与开放式手术相似，从包膜间隙与前列腺增生组织相分离，达到解剖学意义上手术剜除[13-14]。本研究发现HoLEP止血效果更好，出血量为（54.66±2.88）mL，优于PKRP组（88.22±2.50）mL（P＜0.05）；HoLEP组血红蛋白下降值（10.28±2.88）g/L低于PKRP组的（,15.10±2.50)g/L（P＜0.05），这与Zhong J等[15]研究结果：两组出血量为（9.11±1.25）g/L，（17.23±1.56）g/L相似，由于钬激光在剜除过程中是从包膜层开始对增生组织进行汽化切割，增生血管只损伤一次且从包膜上根部封闭血管。相反，PKRP切除术中反复使用环进行切割，直到血管被封闭，增加了出血风险，尤其是在切除大前列腺中。本研究结果发现HoLEP组术后PVR（15.12±2.69）mL、前列腺尿道部压力（11.75±2.32）cmH2O比PKRP组（26.09±2.69）mL；（17.64±2.32）cmH2O明显降低（P＜0.05），分析原因可能和前列腺增生组织的剜除量与留置尿管时间有关，此前未有这项研究报道。HoLEP组膀胱冲洗（29.13±2.88）min、导尿管留置时间（65.28±2.88）min、术后住院时间（94.97±2.71）min均少于PKRP组（38.36±2.50）、（116.24±2.50）、（157.10±2.50）min（P＜0.05），证实了HoLEP比PKRP更具有优势，缩短了住院时间。术后6个月随访两组IPSS评分、QoL评分、IIEF-5评分、Qmax差异无统计学意义（P＞0.05），由于此项随访时间较短，在短时间内未发现两种手术后的差异，后续还需大量数据、长时间的随访来对比两种术式的优势。HoLEP组术中包膜穿孔率（0.0%），低于PKRP组术中包膜穿孔率（12.2%），由于HoLEP是从从包膜间隙与前列腺增生组织相分离，能够清楚地找到外科包膜并顺利剜除，PKRP是逐层切除，不能够完整地看到外科包膜，再加上术中产生气泡较多、视野不够清晰，容易导致包膜穿孔。证实HoLEP比PKRP发生包膜穿孔概率小、安全性高。

综上所述，HoLEP术野更清晰、止血效果更明显、患者住院时间短、恢复快，但其主要缺点是患者花费费用较高，增加了患者的经济负担。此外，PKRP术中产生气泡较多，导致视野不清，但减少了患者的住院费用，且改善下尿路梗阻症状与HoLEP基本相同。尽管如此，在未来几年PKRP仍然可以作为一种有价值的干预措施，特别是在经济欠发达地区。但随着经济的增长和微创理念的发展，HoLEP优势突出更加明显，可能成为新一代治疗BPH的金标准。