喉罩全麻联合超声引导下臂丛神经阻滞对老年患者血流动力学的影响

时间：2024-09-03

王硕，邹志伟，蒋平，涂仁书

江苏省常州市武进人民医院麻醉科，江苏常州 213000

既往临床对上肢手术的麻醉多选择单侧臂丛神经阻滞，这一麻醉方法对患者损伤轻微，安全性高，医患接受度高[1]。不过实践中也发现，部分患者接受单侧臂丛神经阻滞也会出现阻滞不全、术中过度紧张、术中明显不适感等表现，麻醉效果无法满足手术所需，因此亟须探寻其他更为有效的麻醉方法[2-3]。有学者提出在臂丛神经阻滞基础上联合浅度全身麻醉能消除不适感，防止患者术中过度紧张，有效提升手术安全性[4]。但常规使用气管插管全身麻醉会引发多种并发症[5]，基于此，有学者提出喉罩全麻的方法，这一全麻方法对老年患者的适用度更高[6]，但具体应用价值尚未形成统一结论。该研究以该院2018 年3 月—2021 年3 月74 例老年上肢手术患者为研究对象，具体分析喉罩全麻联合超声引导下臂丛神经阻滞的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院收治的74 例需要接受手术治疗的老年上肢骨折伴心血管病变患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，观察组37 例，男25 例，女12例；年龄60～85 岁，平均（72.13±6.36）岁；ASA 分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级17例。对照组37例，男24例，女13例；年龄61～87 岁，平均（72.65±7.82）岁；ASA 分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例。两组年龄、性别、ASA分级一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究通过该院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥60 岁；②经临床检查确诊为上肢骨折，择期接受手术治疗；③ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级[7]；④合并心血管病变；⑤术前意识清晰，知晓研究内容，签署同意书。排除标准：①麻醉或手术禁忌证患者；②喉罩禁忌证患者；③伴有严重感染性病变患者；④肝肾功能严重障碍患者；⑤精神障碍患者。

1.2 方法

两组患者手术进行前保持6 h禁食及禁饮，接受血氧饱和度、心电图监测，检测心率及血压。两组患者均接受肌间沟臂丛神经阻滞，经便携式超声定位仪扫描定位臂丛神经，阻滞用药为20 mL 0.375%浓度的注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20183446；规格：10 mL:75 mg），待获得满意的阻滞平面后进行全身麻醉诱导处理，0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑注射液（国药准字H20191037；规格：2 mL:2 mg），以及3～4 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液[国药准字H20183509；规格：2 mL：0.1 mg（以芬太尼计）]，0.60～1.2 mg/kg 罗库溴铵注射液（国药准字H20184581；规格：4 mg），1～2 mg/kg 丙泊酚注射液（国药准字H20180079；规格：50 mL:0.5 g）按照顺序行静脉推注。

等到患者意识丧失后，对照组实施气管插管，完成气道建立后连接好麻醉机，实施机械通气控制呼吸。观察组则使用喉罩，喉罩位置确认无误后充气固定，连接好麻醉机后实施机械通气控制呼吸。两组呼吸机参数设置如下：呼吸频率12～14 次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸气与呼气比1:2。两组麻醉维持用药：注射用盐酸瑞芬太尼[国药准字H20183314；规格：1 mg（以瑞芬太尼计）]3～9 μg/（kg·h）、丙泊酚注射液（国药准字H20180079；规格：50 mL:0.5 g）3～5 mg/（kg·h）术中经静脉微量泵入。完成手术前15 min停止麻醉用药，等到患者自主呼吸恢复，意识恢复，恢复咽部反射后，拔除气管导管或喉罩。

1.3 观察指标

血流动力学：分别在麻醉诱导前、插管或喉罩时、切皮时、手术进行半小时、拔管/摘喉罩时测定两组心率（HR）、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压（MAP），均通过血流动力学监护仪收集数据。

应激状况：分别在上述4 个时间点测定两组患者血浆去甲肾上腺素（NE）、心钠素（ANP）、血清皮质醇（Cor）水平，均采取化学免疫发光法进行检测。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学比较

两组5 个时间点SpO2水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组后4 个时间点与麻醉诱导前的HR 及MAP 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组插管时、拔管时的HR 及MAP 水平明显高于麻醉诱导前，差异有统计学意义（P＜0.05），切皮时、手术进行30 min 的HR 及MAP 水平与麻醉诱导前对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组麻醉诱导前、切皮时、手术进行30 minHR以及MAP水平与对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），插喉罩时、摘喉罩时明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学各指标水平比较（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic index levels between two groups at different time points（±s）

2.2 两组患者应激状况比较

观察组后4 个时间点的NE、Cor 水平相较麻醉诱导前对比，差异无统计学意义（P＞0.05），ANP明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组后4个时间点NE、Cor、ANP 相较麻醉诱导前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组麻醉诱导前NE、Cor、ANP 与对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），后4 个时间点观察组NE、Cor、ANP 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点应激指标水平变化比较（±s）Table 2 Comparison of changes in stress index levels between two groups at different time points（±s）

3 讨论

老年上肢骨折同时存在心血管病变时，则手术麻醉时需要在保证麻醉效果的同时最大程度减小血流动力学波动，减轻麻醉与手术应激，预防术后并发症[4,8]。传统臂丛神经阻滞多根据医师医生采用盲探法完成，成功率无法完全保证，且老年患者存在更多体表脂肪，肩部与颈部肌肉发生萎缩，可能对臂丛神经阻滞的定位准确性产生影响[9-10]。加上老年人由于认知缺乏，依从度多不高，上述因素可能导致臂丛神经阻滞不全的情况，若通过静脉麻醉进行辅助，一旦缺乏人工通气保障，再加上老年患者对静脉麻醉药物的敏感性，麻醉管理上将存在较多问题[11-12]。为在确保麻醉效果的基础上最大程度控制麻醉药物使用剂量，减轻全身麻醉药物使用及气管插管对患者的不良影响，临床提出喉罩下全麻联合神经阻滞的麻醉方式[13]。臂丛神经阻滞联合全麻被证实相较单纯臂丛神经阻滞可提升麻醉效果，不过气管插管下的全麻在置管及拔管中会明显刺激咽部，对血流动力学会产生明显影响，增加血流动力学波动幅度，导致手术面临更大风险，尤其在受术者为老年人群时，手术风险更大[14]。相比之下，借助喉罩进行全麻处理置管以及拔管均更为简单，能维持呼吸道通畅，可减小对咽喉部的刺激，对声带及气管可起到良好保护作用，降低损伤风险，减少麻药使用剂量，更能维持血流动力学稳定，减少术后心血管相关不良事件[15-16]。

该研究结果显示，观察组后4 个时间点的Cor、ANP、NE水平均较对照组明显更低（P＜0.05），表明观察组采取的全麻方法能防止刺激咽喉部位，减轻呼吸道严重应激，有助于促进手术顺利完成。研究提出，术中血流动力学如果波动幅度过大，则容易对内平衡形成损害，导致呼吸循环功能受到影响，结果证实，喉罩全麻能提升麻醉安全性。该研究显示，观察组与对照组在各个时间点SpO2水平均相近，表明两种全麻方式都能获得较为满意的通气效果，使呼吸道维持通畅。该研究显示，对照组插管时、拔管时HR水平明显高于麻醉诱导前［（78.85±8.94）次/min、（80.69±8.15）次/min vs（73.15±10.24）次/min］（P＜0.05），MAP 水平明显高于麻醉诱导前［（90.42±9.57）mmHg、（93.76±10.54）mmHg vs （85.21±11.12）mmHg］（P＜0.05），观察组置入喉罩时、拔喉罩时HR水平低于对照组（P＜0.05），MAP水平均明显低于对照组［（85.61±8.42）mmHg、（87.62±8.89）mmHg vs（90.42±9.57）mmHg、（93.76±10.54）mmHg］（P＜0.05）。王鹏[17]研究结果显示，与手术前（T0）相比，观察组术后MAP、HR 水平变化［(78.6±3.4)mmHg vs(84.2±5.1)mmHg，（72.7±4.1）次/min vs （70.5±5.5）次/min］相近(P＞0.05)，观察组MAP、HR水平优于对照组，较术前变化幅度较大(80.0±2.7)mmHg vs (83.9±4.8)mmHg，（74.9±6.6）次/min vs（70.8±6.2）次/min(P＜0.05)，其研究结果与该研究具有一致性，证实喉罩全麻联合超声引导下臂丛神经阻滞对血流动力学的影响小，分析是由于气管插管全麻时进行插管、拔管操作会更大强度刺激咽喉，引起血流动力学更大幅度波动。

综上所述，老年上肢骨折伴心血管病变患者采取喉罩全麻联合超声引导下臂丛神经阻滞可减轻对血流动力学的影响，减轻应激。

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