双水平无创正压通气治疗COPD 并发呼吸衰竭患者的效果及其对血气指标的影响

谢树锋，李远华，戚应静

东莞市第八人民医院ICU，广东东莞 523325

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病。在急性期，由于气道高反应性的存在，容易因呼吸道感染，心功能不全等而进展为急性呼吸衰竭，若不及时规范治疗，可加重病情甚至导致死亡[1]。对于并发呼吸衰竭的COPD患者，经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是一种临床可行性好，相对无创的治疗方法，但疗效有限，无法有效的改善其呼吸衰竭及缺氧的症状[2-4]。机械通气是一种可替代的呼吸支持方式，然而有创机械通气创伤大，操作复杂，并不是临床首选的治疗方式，采用双水平无创正压通气（BIPAP+NIV）既可以降低患者二氧化碳（CO2）的体内潴留，提高动脉血氧分压（PaO2），维持小气道开放，缓解患者呼吸衰竭及缺氧的症状，又可以避免有创通气创伤大，操作复杂等弊端，其应用值得进一步研究。因此，该研究选取2019 年1 月—2021 年2 月该院 收 治 的60 例患者为研究对象，旨在探讨BIPAP+NIV 辅助治疗COPD并发呼吸衰竭患者的效果及其对血气指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究前瞻性纳入该院收治的60例COPD并发呼吸衰竭患者，按随机数表法进行简单随机，将患者分为治疗组与对照组，各30例。治疗组中男14例，女16 例；年龄60～85 岁，平均（75.04±3.69）岁；Ⅰ型呼吸衰竭8 例，II 型呼吸衰竭22 例。对照组中男16例，女14 例；年龄62～84 岁，平均（78.12±4.47）岁；Ⅰ型呼吸衰竭7例，Ⅱ型呼吸衰竭23例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院伦理委员会批准该研究方案，纳入的患者均由本人或其法定代理人签署书面知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床表现符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》[5]定义的COPD 诊断标准；②血气分析结果提示呼吸衰竭；③年龄≥18 岁。排除标准：①存在无创机械通气（NIV）禁忌证（如气胸、气道分泌物多、肺大泡）；②意识障碍患者；③血流动力学不稳定；④伴有上消化道出血或反流误吸风险大患者；⑤无自主呼吸或自主呼吸微弱；⑥治疗依从性差及无法耐受NIV 患者；⑦拒绝参加该研究患者。

1.3 方法

两组患者均接受《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》[5]指南推荐的积极控制感染、解除支气管痉挛、化痰平喘、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱、保持内环境稳态等常规药物治疗。治疗组接受BIPAP 治疗（凯迪泰Flexo ST25-H 双水平无创呼吸机美国），采用口鼻面罩进行无创正压通气，采用ST 模式，具体参数设置如下：吸 气 压 力14 ～22 cmH2O，呼气压力5～8 cmH2O，氧流量设置为4 ～8 L/min，呼吸频率设置为12～20 次/min，吸呼比设置为1∶1.5～1∶2.5，患者每天接受NIV 时长不低于6 h，NIV前向患者充分讲解注意事项，NIV期间加强护理以避免并发症的发生。对照组接受HFNC氧疗(费雪派克Airvo 2高流量呼吸湿化治疗仪)，氧浓度0.3～0.6，连续治疗3 d。

1.4 观察指标

治疗前及治疗后3 d，两组患者呼吸频率（RR）、心率(HR)等客观指标，同时采用改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷[3]评估呼吸困难程度。血气指标主要观察治疗前及治疗后3 d，两组患者动脉血pH、PaO2、PaCO2以及SaO2的变化。治疗期间，统计患者是否发生咳痰困难、口干、误吸、腹胀等并发症。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床症状改善情况对比

治疗后，治疗组RR、HR及mMRC改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床症状改善情况比较(±s)Table 1 Comparison of clinical symptoms improvement between two groups of patients (±s)

注：与治疗前相比，*P＜0.05

?

2.2 两组患者血气指标改善情况对比

治疗后，治疗组pH、PaO2、PaCO2及SaO2改善显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血气指标改善情况比较(±s)Table2 Comparison of improvement of blood gas indexes in two groups of patients (±s)

表2 两组患者血气指标改善情况比较(±s)Table2 Comparison of improvement of blood gas indexes in two groups of patients (±s)

注：与治疗前相比，*P＜0.05

?

2.3 两组患者不良反应对比

治疗期间，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]Table 3 Comparison of Incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

COPD 并发呼吸衰竭是呼吸系统慢性疾病中导致死亡的常见原因[6]。对于急性COPD 并发呼吸衰竭的患者，HFNC是相对无创，且临床易行的治疗方式，但疗效有限[7]。BIPAP目前临床常用NIV的通气模式，可对呼吸衰竭的患者进行有效的呼吸支持，同时又避免建立人工气道、增加患者的痛苦，其临床应用价值大[8-10]。研究证明，在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以及轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者中采用BIPAP 模式进行NIV 的疗效显著[11-13]。基于此，该研究尝试将BIPAP+NIV 应用于COPD 并发呼吸衰竭的患者中，并观察治疗后患者临床症状、血气改善程度和并发症的发生率，以评估其在该患者群体中是否存在应用价值。

COPD 患者的重要病理生理改变为气流受限，气体陷闭，气体交换异常，在并发呼吸衰竭的患者中，上述3 个病理生理改变更为明显，且相互促进。BIPAP 的通气原理为，在吸气相呼吸机予以压力支持，使得新鲜气体进入肺泡，改善患者氧合，增加PaO2及SaO2，同时减少患者自身呼吸肌肉做功，进而减少氧耗，减轻患者呼吸困难，降低HR及RR；在呼气是，呼吸机给予呼气末正压以维持患者小气道的开放，避免气道陷闭，促进肺内气体交换，降低PaCO2，改善呼吸效率。

呼吸衰竭患者常并发RR及HR的升高，其增加的程度，可以反映患者呼吸困难的严重程度，mMRC是一个呼吸困难评分，分为0～4级，得分越高，呼吸困难程度越重[12-14]。治疗后，两组患者RR、HR 及mMRC 均较治疗前明显改善，但治疗组改善程度更加明显，其可能的原因是，采用BIPAP+NIV 可以减轻患者呼吸做功，使得呼吸频率下降，同时降低患者自身氧耗，患者呼吸窘迫改善，应激减弱，心率明显下降。当患者低氧得到明显改善时，降低了由于缺氧所导致的过强的呼吸驱动，呼吸困难程度亦得到明显改观，mMRC评分下降。

呼吸衰竭患者存在PaO2及SaO2的下降，部分患者可伴有PaCO2的升高，由于氧分压过低，机体进行无氧代谢，乳酸产生增多，以及CO2的蓄积，患者pH常下降，动脉血气中上述指标异常的程度反映了呼吸衰竭对机体影响的大小。该研究中，治疗之后，治疗组血气指标中pH（7.38±0.04）、PaO2（69.88±5.8）mmHg、PaCO2（52.62±7.54）mmHg、SaO2

（91.40±2.51）%均优于对照组（P＜0.05），这与侯衍修等[15]学者在相关研究中得出，患者给予联合BIPAP 辅 助 治 疗 后，患 者pH（7.39±0.03）、PaO2（88.06±5.87）mmHg、PaCO2（38.05±4.81）mmHg，明显优于常规治疗（P＜0.05），与该文所得结论相近，原因在于采用BIPAP+NIV，改善了患者的气体交换障碍，吸气相的压力支持使得肺泡打开，呼气相的压力支持使得肺泡不至于提前塌陷，从而使得肺泡内O2的吸收及CO2的排出效率增加，进一步改善了SaO2及pH。

NIV 时，由于患者配合不佳，会出现咳痰困难，误吸，口干，腹胀等并发症，从而导致患者中断NIV的治疗。咳痰困难，误吸，口干，腹胀等NIV 的并发症与通气模式的选择、患者教育以及护理密切相关。该研究发现与对照组相比，治疗组并发症的发生率并未显著增加，原因包括BIPAP的舒适性较强，NIV 前向患者充分讲解注意事项，NIV 期间加强护理等。

综上所述，在COPD 并发呼吸衰竭的患者中，使用BIPAP+NIV 进行辅助治疗疗效显著，患者症状改善明显，同时血气指标也得到很好的改善，目前研究发现不良反应未见明显增加。然而该研究仍存在一些不足，首先由于该研究为单中心实验，存在一定的局限性；此外，由于入组研究对象较难获取，该研究样本量较小。下一步应提高入组人数，进行多因素相关研究，提供更多更可靠的临床实验数据。