腹腔镜胆囊切除术在基层医院的临床应用探讨

戴书元

泰州市姜堰太宇医院普外科，江苏泰州 225500

胆囊切除术是胆道外科最常用手术，适用于治疗急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊瘘、胆囊癌等多种疾病，临床可采用开腹手术与腹腔镜手术两种方式[1]。基层医院由于医疗技术和设备有限，以往行胆囊切除主要采取开腹手术[2]，但此法创伤大，并发症发生风险高，患者术后恢复慢，腹壁疼痛感强，对术后生活质量影响大，不利于早期康复[3]。近年，腹腔镜胆囊切除术具有微创、创伤小，术后恢复快等优势，在临床得到广泛使用，尤其是腹腔镜胆囊切除术在基层医院得到普及。现以本院2015年1月—2021年8月收治的150例胆囊切除患者作为研究对象，探究两种胆囊切除术的临床应用效果及安全性，为基层医院更好地开展胆囊疾病外科治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的150例胆囊切除患者为研究对象，依据手术方法不同分为两组。治疗组（109例）男33例，女76例；年龄21～83岁，平均（47.62±11.54）岁；结石性胆囊炎60例，非结石性胆囊炎37例，胆囊息肉12例；合并高血压44例，糖尿病21例，呼吸系统慢性病13例，心脑血管疾病9例。对照组（41例）男10例，女31例；年龄22～81岁，平均（48.19±10.47）岁；结石性胆囊炎24例，非结石性胆囊炎13例，胆囊息肉4例；合并高血压15例，糖尿病7例，呼吸系统慢性病5例，心脑血管疾病3例。本研究获伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①急性胆囊炎，有症状的慢性胆囊炎或胆囊结石、胆囊息肉，外科胆囊切除治疗指征；②年龄≥18岁的成年患者，性别不限；③非急诊胆囊切除手术；④一般状况良好，手术及麻醉耐受；⑤对该研究知情同意。

排除标准：①因胆囊癌或胆囊外伤性破裂行切除手术患者；②合并胆囊坏疽、穿孔等严重并发症患者；③合并其他胆道疾病，采用联合手术方案患者；④合并其他严重内科疾病患者；⑤外科手术禁忌证患者；⑥合并慢性胃肠功能紊乱患者；⑦临床资料不全患者。

1.3 方法

治疗组给予腹腔镜胆囊切除术。全部患者均行择期手术，急性胆囊炎患者于发病后72 h内手术，手术采用标准三孔法，患者术前完善必要检查，常规手术前准备（禁食、备皮、术前谈话、排空膀胱等）。术中，患者取仰卧位，左侧倾斜15°，头高足底15～30°，气管插管全身麻醉。建立人工气腹：沿脐窝下缘作1 cm切口，插入套管针，穿刺突破筋膜、腹膜进入腹腔，确认位置合适后，连接二氧化碳充气机，维持腹腔气压12～14 mmHg。于正中线剑突下做一1 cm切口为主操作孔，右肋缘下锁骨中线和腋前线分别做0.5 cm切口为副操作孔，穿刺置入套管针，沿套管送入手术器械。腹腔镜下充分探查，解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.5 cm处放置钛夹，在两钛夹间切断胆囊管，分离胆囊动脉，夹闭后切断，游离胆囊，经由脐部套管取出。冲洗腹腔，吸除积液，确认无活动性出血后，退器械，消气腹，置管引流，常规缝合腹壁切口，术毕。

对照组给予开腹胆囊切除术。术前准备、术中体位、麻醉方法等同治疗组一致。麻醉起效后，定位右上腹肋缘，作8～10 cm的直切口，常规开腹，直视下探查胆囊三角区，游离并切断胆囊管和胆囊动脉，完整剥离胆囊经腹取出，常规冲洗腹腔，确认无误后缝合腹壁切口，术毕。

1.4 观察指标

比较两组基本手术指标及术后恢复情况。①手术指标：手术时间（开始切皮-缝皮结束）、术中出血量，术后24 h静息疼痛评分、进食时间、下地时间、引流时间、住院时间。②术后24 h静息疼痛评价采用数字评分法（Numerical Rating scale,NRS）进行评价，用数字式0（无痛）～10（剧痛）代表疼痛程度，分别记0～10分，得分越高，痛感越强[4]，分别于患者术后2、6、8、12、24 h进行评价，取各时点评分之均分录入。③引流管拔除时机：引流量≤10 mL/d[5]。统计两组手术并发症，评价两组疗效及安全性。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术并发症发生率比较

两组均顺利完成手术，手术成功率均为100%。治疗组手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术并发症发生率比较Table 1 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups of patients

2.2 两组手术指标与术后恢复情况比较

治疗组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，24 h静息疼痛评分低于对照组，术后进食时间、下地时间与住院时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后引流2～3 d拔管患者占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术指标与术后恢复相关指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation indexes and postoperative recovery related indexes between the two groups(±s)

表2 两组手术指标与术后恢复相关指标比较(±s)Table 2 Comparison of operation indexes and postoperative recovery related indexes between the two groups(±s)

2.3 两组术后引流时间比较

治疗组术后引流2～3 d拔管占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后引流时间比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative drainage time between the two groups of patients[n（%）]

3 讨论

开腹胆囊切除术是外科手术治疗胆囊疾病的传统方法，手术需要在患者腹壁作一条8～10 cm的长切口，手术创伤大，出血多，且术中肉眼直视操作，精细度不高，手术切口及腹腔脏器暴露时间较长，对胃肠功能影响大，感染、脂肪液化等并发症发生风险也高，不利于早期康复，也影响术后美观[6-7]。

腹腔镜胆囊切除术属于微创手术，近年在基层医院胆囊疾病外科手术治疗中得到广泛应用，与传统开腹胆囊切除手术相比，其应用优势体现在以下几点：①腹腔镜胆囊切除仅于腹部作3～4个长度不超过1 cm的小切口，手术创伤小，术中出血少，无腹腔脏器暴露问题，对胃肠功能干扰小，患者术后胃肠功能恢复快，可以早期进食，同时可以隔绝外界污染，预防感染等并发症[8-9]。本研究中，治疗组术中出血量少于对照组，术后进食时间早于对照组，未见切口感染、脂肪液化等并发症，各项指标均优于对照组，与文献报道一致[10-11]；②腹腔镜胆囊切除借助内镜技术开展手术，可以多角度探查腹腔解剖结构，进行局部组织器官游离解剖时精细度高，可以减少不必要的手术损伤，加之腹壁创伤小，可以有效减少术后疼痛，提高患者舒适度，且手术以电切和电凝为主，止血彻底，极少出血，可保持腹腔清洁，有助于预防和减少腹腔内粘连和感染[12-13]。本研究中，治疗组术后疼痛评分低于对照组，术后下地时间与出院时间均早于对照组（P＜0.05），与文献报道结论相符[14]。③腹腔镜手术腹壁戳孔小，隐蔽且分散，可以避免和减少腹壁肌肉、血管和神经损伤，防止引起术后皮肤麻木等症，不会出现腹壁薄弱、切口疝、腹壁肌肉瘢痕化等问题，且术后美观度高[15-16]。

需要注意的是，腹腔镜胆囊切除手术操作复杂，对手术医师技术要求较高，由于基层医院相对缺乏支持系统资源，手术开展仍有一定困难和风险。在特殊情况下腹腔镜手术的手术危险较高，如腹腔镜手术需要建立人工气腹，对呼吸和循环系统影响较大，另外既往腹腔手术史粘连严重会影响手术进行，化脓性胆囊炎及合并坏疽、穿孔等严重并发症的患者也不宜采用腹腔镜手术，临床应用需综合患者病情及自身实际情况，谨慎把握手术指征、排除禁忌证，以保证手术安全顺利进行，减少中转开腹[17-18]。本研究中，治疗组109例患者腹腔镜手术均顺利完成，无中转开腹，但术后出现3例胆瘘并发症：1例在出院后10 d突发上腹痛伴局限性腹膜炎征象，后经CT引导穿刺证实，经CT引导腹腔穿刺持续引流二次后治愈，考虑为术中热损伤导管所致；1例术后引流持续胆汁样液体引出100 mL/d左右，最高达450 mL，但无腹膜炎征象，患者带管回家1个月后拔管治愈，考虑毛细胆管损伤所致胆瘘；1例术中胆囊壁炎性水肿明显，去除胆囊后发现胆瘘，转开腹行胆道造影显示副右后肝管于胆囊床处有胆瘘，考虑副右后肝管引流入胆囊术中致损伤，行肝源韧带间置副右后肝管成形术十丅管支架引流术治愈。

腹腔镜可引起热损伤，有导致术中胆道系损伤和胆瘘的风险。基层医院以此治疗胆囊疾病时需对此引起重视，手术医师必须要加强基础知识学习，重视外科基本功训练，充分了解胆道解剖结构及变异情况，熟悉腹腔镜手术流程与技术操作，为顺利手术奠定基础[19]。术中要保持清晰视野，精细解剖，如果渗血较多、解剖不清，果断开腹处理。剥离胆囊床时要找准间隙，尽量贴近胆囊壁分离，本着宁浅勿深的原则，避免损伤周围正常组织，确保手术效果及安全性[20]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术疗效确切，手术无中转开腹，用时短，创伤小，出血少，术后恢复快，并发症发生率低，效果优于开腹手术，可作为基层医院胆囊切除首选方法在临床实践中加以推广以及使用。