经阴道3D子宫输卵管超声造影在不孕症诊疗中的研究进展

唐超人

广西壮族自治区柳州市潭中人民医院妇科，广西柳州 545027

输卵管性不孕症是困扰女性生育能力的最常见问题，其发病率高，约占女性不孕症的30%～35%，是影响女性自然生育的绊脚石[1]。数据显示：全球因输卵管性不孕症而寻求辅助生殖技术的女性多达40万例[2]。我国输卵管性不孕症的发生率也不低[3]。研究表明：输卵管性不孕症相比其他因素更具有隐蔽性，不容易被发现或诊断，常常需要依赖输卵管通液或者子宫输卵管造影才能确诊[4]。

传统的输卵管通液术自上世纪80年代被用于诊断输卵管性不孕以来，解决了很大部分女性的困扰。但由于其误诊率高，也导致了辅助生殖人数的直线上升[5]。子宫输卵管造影术相对于输卵管通液术有着可视化的独特优势，它能够以图像的形式向医务人员展示输卵管的走形。但由于子宫输卵管造影术要依赖X线的诊断，因此，给备孕女性和医务人员带来了极大的不便[6]。

随着研究的深入，传统的输卵管通液术和X线子宫输卵管造影术在输卵管性不孕症诊断和治疗上的安全性和有效性受到重大挑战。近年来，经阴道3D子宫输卵管超声造影术成为了新兴的技术，以其独特的优势开始逐渐取代传模式，成为输卵管不孕症的首选诊治方式[7]。本文就经阴道3D子宫输卵管超声造影术的发生和发展、有效性和优越性、安全性和不良反应等方面进行了综述。

1 发生和发展

自1984年Richman TS等[8]首次采用经腹二维超声造影技术评估输卵管的通畅性以来，超声显像技术在女性不孕症中得到推广使用，随之越来越多的临床观察和随机对照研究发现，超声显像技术能够在直视下实时动态观察输卵管的走形，其敏感度和特异度均超过传统输卵管通液术和X线子宫输卵管造影术[9-11]。

随着科技的发展，在二维超声技术的升级和发展基础上，21世纪初具有立体化效果的三维超声技术与时俱进，兴盛发展。国内学者也开始首次探索将三维超声造影技术应用于输卵管堵塞患者，发现经阴道的三维输卵管造影术能够真实地展现输卵管的立体空间走向，能够快速准确地判断其通畅程度，提出利用三维超声造影技术作为输卵管性不孕症患者早期筛查手段的诊疗模式[12-13]。

把时间矢量增加到立体空间结构中就构成了四维动态向量。三维超声造影技术的发展也得到科技的推动，自韩国麦迪逊公司研发并推广四维超声技术以来，近5年四维超声子宫输卵管造影技术也应声而起。国内学者首次对患者进行经阴道四维子宫输卵管造影发现，四维超声造影能清晰观察宫腔和输卵管空间走行，能动态显示造影剂的行径[14]。Soliman AA等[15]发现用盐水进行四维子宫输卵管造影检测输卵管通畅性具有更高的准确性，且容易被接受，可纳为常规的不孕不育检查。

2 有效性和优越性

Zhou L等[16]应用第二代造影剂（荷兰生产的SonoVue）对75例不孕患者进行经阴道三维超声子宫输卵管造影术发现，在检测评估的150根输卵管中，经阴道三维超声子宫输卵管造影术的灵敏度为93.5%，特异性为86.3%，阳性和阴性预测值分别为87.8%和92.6%，诊断准确率为90.0%。李琴等[17]对实时三维子宫输卵管超声造影与X碘油造影在输卵管源性不孕症中的一致性研究中发现，这两种检查方法的结果一致性较高，Kappa值可达0.76，但检测者避免的X线辐射、碘油过敏等风险，可动态显示输卵管的空间结构。张杰等[18]研究的3D-HyCoSy和X线下子宫输卵管造影检查对输卵管性不孕诊断差异中发现，将3D-HyCoSy与传统的碘油造影、宫腹腔镜联合美蓝通液术相比较，经Kappa检验发现3D-HyCoSy超声造影与其他两种检测方法的一致性高，Kappa值0.9、0.9，但3D-HyCoSy的不良反应显著低于其余两者（P＜0.05）。

三维子宫输卵管超声造影的有效性除表现在其准确的诊断效果外，还体现在其具有优越指导治疗效果。杨栋云等[19]发现，改良经阴道实时三维子宫输卵管超声造影技术联合宫腔水造影诊断宫腔粘连方面的灵敏度达100.0%，特异度95.2%，准确度97.8%，为指导宫腔粘连患者的治疗有着重大价值。李偲琦等[20]将子宫输卵管超声造影联合几丁糖-丹参混合液用于治疗输卵管性不孕症发现，这种联合方式可以改善输卵管堵塞的情况，提高患者宫腔内妊娠率，对治疗有着重要作用。

越来越多的临床研究发现，三维子宫输卵管超声造影后还能预测患者的妊娠率。陈仙秋等[21]发现，经阴道子宫输卵管超声造影卵巢周围增强特征与自然妊娠有密切关系，输卵管伞端的功能和位置会影响造影剂的弥散，从而在伞端或卵巢周围产生特征性的增强表现，提示输卵管伞端的粘连程度，这种特征性增强的改变越少，提示输卵管的弥散功能越差，输卵管伞端粘连的可能性越高，因此自然妊娠的成功率越低。于多等[22]发现，四维子宫输卵管超声造影结果与非体外受精治疗妊娠率也有密切关系。4D-HyCoSy诊断单侧输卵管通畅或单侧痛而不畅的患者进行ART辅助生殖技术的方案选择存在显著差异，其中一侧通畅者具有与双侧输卵管通畅者的体外受精（IVF）妊娠率相当，一侧痛而不畅或双侧通而不畅者的宫腔内人工受精（IUI）成功率不高，建议尽早行IVF辅助受孕。

王会敏等[23]发现应用超声造影还可以有效评价不孕症患者子宫内膜的容受性，该文研究对增殖晚期、排卵期和种植窗期29例不孕症妇女进行经阴道超声造影，可检测子宫内膜血流灌注量，评估子宫内膜的容受性，发现增殖期和排卵期不孕女性的子宫内膜血流峰值强度显著低于对照组。Chen M等[24]也发现与子宫内膜动脉指数（PI）、子宫内膜曲线下面积（AUC）和子宫内膜下AUC相比，子宫内膜下PI是评估不明原因不孕妇女子宫容受性最敏感的指标。在对照组和观察组患者的月经周期中，只有子宫内膜下PI经历显著的周期性变化。

3 安全性和不良反应

超声造影术改变以前传统X线造影术对医护人员的影响，从放射性损害上分析，其安全性是显而易见的，但超声造影术仍然需要使用不同的造影剂，造影剂的过敏性不良反应、造影过程中推注造影剂所产的压力刺激疼痛、造影剂吸收不全、造影剂逆流等仍然是广大学者和患者所关注和顾虑的重要问题[25-28]。

疼痛目前被认为是限制三维子宫输卵管超声造影广泛推广的最重要因素之一。一项最新的Meta分析表明，对29项研究中共7 139例患者分析，使用含空气的盐水溶液作为对比剂，无论使用EchoVist造影剂还是使用SonoVue造影剂，或者是使用ExEm-Foam造影剂，三维子宫输卵管超声造影期间严重疼痛感知的汇总频率为6%(95%CI4～9)[29]。这些不同种类的造影剂，患者的疼痛严重程度相近。三维子宫输卵管超声造影一种可以耐受的门诊手术。Jayeola DK等[30]发现口服萘普生联合宫颈利多卡因宫颈喷雾剂可有效减轻子宫输卵管造影术各个阶段的相关疼痛。刘满荣等[31]对子宫输卵管四维超声造影疼痛不良反应发生率及严重程度的临床研究发现，子宫输卵管超声造影的疼痛程度与输卵管堵塞状况密切相关，其疼痛发生率也与堵塞的程度相关，两侧输卵管堵塞患者疼痛发生率和程度最高；双侧通畅者最低，术中可以根据患者疼痛表现了解输卵管通畅程度。

Ludwin A等[32]报道了1例使用ExEm Foam通过二维或三维子宫输卵管泡沫超声(HyFoSy)评估输卵管通畅性后第2天出现非血小板减少性可触及紫癜的32岁女性患者，其认为患者的紫癜可能是由于红细胞外渗到发炎血管外所致。在进行三维子宫输卵管泡沫超声测试输卵管通畅性时要注意这种不良反应，造影前应该将这些潜在的罕见器官后果及泡沫静脉内渗入的未知后果充分告知患者，并列入检查前的知情同意书中。

造影剂逆流不仅影响观察的效果还会造成患者的不适，在造影过程中不少的医护人员都发现此类现象[33-34]。田红菊等[35]对影响经阴道子宫输卵管超声造影中出现造影剂逆流的相关因素分析发现，患者的年龄、不孕症的类型、造影剂的种类和输卵管的通畅程度是影响子宫输卵管超声造影剂逆流的重要因素。黄文娣等[36]对经阴道子宫输卵管超声造影出现逆流的患者进行相关因素分析发现，子宫内膜的厚度、月经后进行检查的时间，以及操作过程中推药的压力、球囊的位置等都是影响造影剂逆流的重要因素，术前应充分评估。