早期持续性血液净化治疗对心脏术后急性肾损伤患者的疗效分析

黄鑫波，周康康，周红卫

1.广西梧州市红十字会医院重症医学科，广西梧州 543002；2.广西医科大学第一附属医院血液净化部，广西南宁 530021

开胸直视下心脏手术种类繁多，但手术创伤及缺血再灌注损伤、术中血液经过体外旁路循环等因素均可诱发系统性炎症反应综合征（SIRS），甚至发生多脏器功能障碍综合征（MODS），均可能导致急性肾损伤（AKI）的发生[1]。据相关的流行病学研究[2-3]，心脏术后AKI的发生率为1%～30%，需要血液净化的患者达1%～15%，死亡率可高达40%。近年来CBP技术已经成为治疗心脏术后并发AKI的有效治疗手段。CBP治疗能控制水、电解质、酸碱代谢稳定、可持续清除体内的炎症介质及细胞因子，调整免疫状态，改善血流动力学，对机体内环境稳态的巩固和进行营养支持具有重要作用[4]。但目前关于心脏术后并发AKI应该何时进行CBP治疗的研究不多。因此，该研究根据2012年KDIGO指南AKI的分期[5]，观察不同分期应用CBP治疗后两组患者的心、肾功能等指标的变化，探讨出现AKI后该何时应用CBP治疗。报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广西医科大学第一附属医院胸外ICU因开胸心脏手术后并发急性肾损伤而接受持续性血液净化治疗的43例患者，所有患者均符合2012年KDIGO指南诊断AKI标准。按肾功能出现异常到达AKI 1期标准分为早期组和到达AKI 2期或3期标准分为晚期组。两组患者除CBP治疗外，其余方案均按心脏术后常规治疗。早期组20例，晚期组23例，两组患者临床资料比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有患者均使用Seldinger法经皮穿刺股静脉留置(美国ARROW公司)临时单针双腔导管；CRRT机为(美国百特公司)Aquarius机，滤器为AV600S(费森尤斯公司)；无糖置换液由百特公司A、B浓缩液通过resenius4008S血滤机联机生产；均采用前稀释方法行持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式进行8～24 h血液净化治疗，置换液速度2～4 L/h；血流量 180～200 mL/min，超滤量依据病情而定；抗凝方法：无出血倾向者采用普通肝素或者低分子肝素全身肝素化抗凝，有轻度出血倾向者使用低剂量普通肝素持续抗凝，有明显出血者使用无肝素抗凝。

1.3 观察指标

在开始CBP治疗前及出ICU当天记录 CVP、MAP、HR、PaO2/FiO2、抽血生化记录 BUN、SCr。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者预后情况对比

早期组死亡5例 （25.00%）明显低于晚期组13例（56.52%）（χ2=4.368，P＜0.05）， 且早期组平均 ICU 住院日（9.20±3.97）d 均短于晚期组（13.36±5.47）d，差异有统计学意义（t=2.815，P＜0.05）。

2.2 CBP治疗对心脏术后AKI患者心、肾功能的影响

CBP 治疗前，晚期组 BUN、SCr高于早期组（P＜0.05）。CVP、MAP、HR、PaO2/FiO2两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 转出 ICU 当天， 早期组 CVP、MAP、HR、PaO2/FiO2、BUN、SCr与治疗前对比有明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05），晚期组仅有 MAP、HR、PaO2/FiO2好转（P＜0.05）。 且转出 ICU 当天早期组 CVP、HR、PaO2/FiO2、BUN、SCr好转更明显（P＜0.05）。 见表 2。

3 讨论

表1 两组间患者的临床资料比较

心脏术后发生AKI的常见原因如下[6-8]：①存在高血压、糖尿病、慢性心、肾功能不全、动脉粥样硬化的基础疾病。②体外循环期间血液被稀释、组织间质水负荷加重，氧弥散障碍。③血液接触各种管路及流动学改变，有形成分被破坏产生大量血红蛋白堵塞肾小管。④围手术期内毒素、白介素、肿瘤坏死因子-α等炎性介质的释放增多损伤肾小管。⑤围手术期缩血管药物、肾毒性药物、大量使用血制品。⑥术后出现低心排综合征、休克并发症。而急性肾功能衰竭也会对心功能发生抑制作用[9]：①激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、增加氨基末端B型尿钠肽前体、血管加压素分泌，引发水钠潴留。②代谢性酸中毒、高血钾对心肌细胞功能抑制。因此，需心脏与肾脏同时治疗，打断恶性循环。CBP治疗具有稳定血流动力学，维持水、电解质、酸碱平衡，清除炎性介质等优点，尤其适用于容量超负荷伴循环不稳定的患者，在ICU内被广泛应用。

表2 CBP治疗后对患者心、肾功能的影响（±s）

表2 CBP治疗后对患者心、肾功能的影响（±s）

注：与 CBP 治疗前相比，＊P＜0.05；与早期组相比，△P＜0.05。

项目CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（bpm）PaO2/FiO2 BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）CBP治疗前早期组（n=20） 晚期组（n=23）images/BZ_20_1396_404_1454_443.png出ICU当天早期组（n=20） 晚期组（n=23）15.35±6.03 71.5±7.61 94.95±17.61 289.5±110.93 22.38±8.62 281.1±137.43 15.87±3.51 74.39±12.25 100.91±25.04 259.61±118.34（31.72±10.77）△（402.52±143.9）△（10.35±6.04）＊（85.20±15.26）＊（81.25±9.95）＊（398.35±90.23）＊（15.74±7.94）＊（204.35±140.95）＊（14.15±5.84）△（82.86±13.57）＊（88.04±11.36）△＊（317.09±142.51）△＊（32.43±17.2）△（402.23±164.01）△

该研究结果显示，早期组死亡率（25.00%）明显低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），且早期组平均ICU住院日短于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），CBP治疗前，晚期组BUN、SCr高于早期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 CVP、MAP、HR、PaO2/FiO2两组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。转出ICU当天，早期组CVP、MAP、HR、PaO2/FiO2、BUN、SCr与治疗前对比有明显好转， 差异有统计学意义（P＜0.05），晚期组仅有 MAP、HR、PaO2/FiO2好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。且转出ICU当天早期组 CVP、HR、PaO2/FiO2、BUN、SCr好转更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示AKI后，随时间延长肾功能呈进行性下降，而早期行CBP治疗愈后会更好，能增加氧合、改善心、肾功能、降低死亡率。孟晓燕等[10]选取16例心脏术后AKI患者实施CBP治疗，结果显示治疗后患者CVP（9.6±3.5）cmH2O、HR （86.5 ±11.1） 次/min、BUN （9.2 ±3.1）mmol/L和 SCr（101.6±77.5）mol/L 低于治疗前，MAP（109.6±9.8）mmHg、PaO2/FiO2（292.8±25.4）mmHg 高于治疗前，与该研究结果基本一致。

综上所述，开胸心脏术后出现急性肾损伤患者若能在早期（AKI 1期）行CBP治疗可以尽早改善心脏、肾脏功能，缩短ICU住院日，提高生存率。