微创手术与开腹手术治疗老年肝内胆管结石的临床比较研究

赵海龙，马俊英，李宁，王淼

1.吉林省肝胆病医院肝胆外科,吉林长春130002；2.吉林省肝胆病医院肝病内科,吉林长春130002；3.长春市传染病医院胸膜炎科,吉林长春130000

肝内胆管结石发生位置以肝管分叉处、肝内胆管为主，若有嵌顿结石、复发结石等，会使治疗难度增加，会引发化脓性胆管炎，危害性大[1]。肝内胆管结石致病因素多，有胆汁淤积、低蛋白饮食等，老年群体抵抗力差，在细菌感染、胆道炎症等因素下，会使发生率增加，为减轻结石造成的机体损伤，取石术得到应用[2]。既往开腹手术应用多，能将老年肝内胆管结石进行有效清除，但取石术后有强烈的疼痛感，且切口脂肪液化、感染情况很难得到控制，高风险性很难被老年肝内胆管结石患者接受[3]。经皮肝穿刺胆道镜手术，近年在老年肝内胆管结石患者治疗中使用多，能在小创伤下将结石全部清除，可防止肝内胆管结石的复发和残留，使老年肝内胆管结石患者在短期内恢复，展示出微创手术的独特价值[4]。基于此，课题以2015年10月—2020年10月该院收治的86例意识清晰的老年肝内胆管结石患者为对象，旨在明确微创、开腹手术的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以86例意识清晰的老年肝内胆管结石患者为对象，微创组43例均行经皮肝穿刺胆道镜手术：19例女，24例男；年龄61~75岁，中位年龄（68.64±3.23）岁；纳入者病程1~12个月，中位病程（5.84±1.17）个月。开腹组43例均行开腹手术：18例女，25例男；年龄62~76岁，中位年龄（69.07±3.68）岁；病程1~11个月，中位病程（5.56±1.04）个月。组间差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：不低于60岁，确诊为肝内胆管结石患者；胆管远端扩张在5 mm及以上；肝脏无出血倾向；同意课题实施；无肝脏恶性肿瘤；医院委员会批准课题。

排除标准：严重肝萎缩者；有老年痴呆症、抑郁焦虑症者；肝硬化程度在B级以上；有血液循环障碍；有经皮肝穿刺胆道镜手术禁忌证；有开腹手术禁忌证；自主意识不清晰。

1.2 方法

微创组：经皮肝穿刺胆道镜手术，经CT观察肝内胆管结石分布、体积等，气管插管全身麻醉后，经B超对老年肝内胆管结石患者结石进行定位，在右侧肋间隙行穿刺处理，若胆汁流出，则进行弹簧导丝的置入，经导丝行胆道镜的置入，观察到胆管结石后，大体积结石经气压胆道碎石术后在取石篮中取出即可，小体积结石则在生理盐水作用下引流出体外即可，结石全部取出后行引流处理，并在术后1周完成胆管造影，确定无残留结石。

开腹组：开腹手术，经CT观察肝内胆管结石位置后，在腹部做切口，胆管暴露后切开，将胆管结石取出，置入引流管缝合切口即可。术后1周行胆管造影，观察是否存在残留结石。

1.3 观察指标

行老年肝内胆管结石临床指标观察，有手术时长、手术出血、切口长度、通气时间、住院时间等。行老年肝内胆管结石患者肝功能指标观察，有AST（谷草转氨酶）、ALT（谷丙转氨酶）。最后统计老年肝内胆管结石患者并发症，有胆瘘、胆道感染、胆道出血等，以此评估手术安全性。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 老年肝内胆管结石患者临床指标

老年肝内胆管结石患者临床指标在微创组中均比开腹组好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 老年肝内胆管结石患者肝功能指标

微创组、开腹组的AST、ALT在老年肝内胆管结石患者术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。AST、ALT在老年肝内胆管结石患者术后均下降，微创组指标水平低，和开腹组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组老年肝内胆管结石患者肝功能指标[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

表2 两组老年肝内胆管结石患者肝功能指标[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

组别微创组（n=43）开腹组（n=43）t值P值AST术前 术后ALT术前 术后60.78±5.06 60.44±5.13 0.309 0.758 33.24±3.87 40.51±3.96 8.610＜0.001 74.39±5.62 74.10±5.33 0.246 0.807 32.90±3.14 43.96±4.07 14.109＜0.001

2.3 老年肝内胆管结石患者并发症

老年肝内胆管结石患者并发症数据在微创组是4.65%，比开腹组（23.26%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组老年肝内胆管结石患者临床指标（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

表1 两组老年肝内胆管结石患者临床指标（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

组别微创组（n=43）开腹组（n=43）t值P值手术时长（min）154.62±23.08 231.75±34.64 12.151＜0.001手术出血（mL）98.07±10.23 152.39±10.66 24.109＜0.001切口长度（cm）1.62±0.06 11.42±0.31 203.523＜0.001通气时间（h） 住院时间（d）9.41±1.23 22.67±4.35 19.235＜0.001 10.40±1.75 16.23±2.59 12.230＜0.001

表3 两组老年肝内胆管结石患者并发症Table 3 Complications in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups

3 讨论

肝内胆管结石特点是并发症多、结石范围广，若结石清除不彻底，结石复发率会增高。老年群体胆道功能下降，胆汁淤积、胆道感染事件增多，使肝内胆管结石发生率增加，经手术后结石二次复发，会增加老年肝内胆管结石患者受到的损伤，在其低身体机能下可能使手术风险增加[5]。既往多经开腹行老年肝内胆管结石的取出治疗，经腹部做切口行开腹手术，能在直视状态下将结石彻底清除，但手术切口大，出血多，且老年肝内胆管结石患者的肠道生理结构会改变，术后胆道感染事件频发，其高手术风险的特点很难被老年肝内胆管结石患者接受[6]。经皮肝穿刺胆道镜手术近年得到肝胆外科的重视，经超声能对老年肝内胆管结石患者的结石位置进行观察，胆管、血管能得到准确的分辨，穿刺风险性降低，术后胆管感染等并发症也得到避免[7]。此外，经皮肝穿刺胆道镜手术切口小，术后疼痛感轻微，能使老年肝内胆管结石患者的不适感减轻，在良好的环境中，术后恢复会得到改善。

在经皮肝穿刺胆道镜手术中，经CT能对胆管结石位置进行准确定位，且胆道镜的辅助能提供清晰的术野，在胆道镜置入后短时间内即能达到结石处，在减少胆管损伤的基础上能准确取出结石，安全性极高，能使老年肝内胆管结石患者术后恢复时间得到缩短[8]。有学者提出，老年肝内胆管结石患者经开腹手术后，肝脏组织会出现损伤，无法维持机体正常运转，有肝功能衰竭的可能，风险性高。而经皮肝穿刺胆道镜手术保护结石周围组织，肝脏不会受到损伤，能让老年肝内胆管结石患者术后维持良好的肝脏功能，继而减少并发症[9]。此外，老年肝内胆管结石大小不一，大体积结石很难被全部排出，结石残留率始终保持在一定水平，结石复发后使老年肝内胆管结石患者面临二次手术风险。经皮肝穿刺胆道镜手术，经胆道镜能对肝内胆管结石进行准确清晰的观察，经取石网篮能进行碎石及小结石的直接取出，且能经生理盐水排出细小的结石，使结石残留率减少，结石清除率高。

该课题中，老年肝内胆管结石患者临床指标中，微创组手术时长、手术出血是 （154.62±23.08）min、（98.07±10.23）mL，住院时间是（10.40±1.75）d，均比开腹组好（P<0.05）。且老年肝内胆管结石患者并发症数据在微创组是4.65%，比开腹组（23.26%）低（P<0.05）。吴刚[10]纳入120例肝内胆管结石患者，观察组手术时长、手术出血是（245.25±43.25）min、（356.22±94.02）mL，住院时间是（15.42±2.15）d，均比对照组好（P<0.05）。且老年肝内胆管结石患者并发症数据在观察组是10%，比对照组（30%）低（P<0.05）。此结果和该课题有一致性，表明经皮肝穿刺胆道镜手术的手术指标好，能减少老年肝内胆管结石患者的出血量，使术后疼痛感减轻，恢复期治疗费用减少，对减轻老年肝内胆管结石患者经济压力有关键作用，同时经皮肝穿刺胆道镜能获得更高的安全性，胆道感染、胆道出血等事件发生率降低，相比于开腹手术的高风险性，更建议老年肝内胆管结石患者选择。

综上所述，老年肝内胆管结石有复发性的特点，经皮肝穿刺胆道镜手术能预防结石复发，减少术后并发症，还能使老年肝内胆管结石患者的肝功能得到改善。