Multiloc髓内钉与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的早期疗效

马文虎，师磊，吕强礼，李耿，秦卫兵，闫波，宋咏，谢冲，霍新成，权威

新疆维吾尔自治区第三人民医院骨一科，新疆乌鲁木齐830001

临床中，肱骨近端骨折比较常见，在全部骨折中大约占比4%~5%左右，其中高龄女性患者大约有80%，骨折部位通常处于大结节基底部以上[1]。既往所采用的切开复位钢板内固定手术疗效虽然尚可，但大多数高龄患者伴有骨质疏松症，极易导致锁定钢板固定失败。随着现代医疗技术水平的提高，基于骨折内固定技术以及所用固定物不断改进的背景下，Multiloc髓内钉的出现，在临床治疗肱骨近端骨折患者中备受青睐，应用十分广泛[2]。采用Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折患者，发生并发症的可能性较锁定钢板更少。在我国临床中，关于Multiloc髓内钉治疗肱骨近端骨折的相关报道较少，肱骨近端骨折患者采用Multiloc髓内钉治疗的效果已成为临床研究热点、重点。鉴于此，该文特此于2019年2月—2020年2月纳入的72例老年肱骨近端骨折患者为例，研究分析了新型Multiloc髓内钉与传统锁定钢板固定的疗效，以供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究观察主体为72例老年肱骨近端骨折患者。通过医学伦理委员会审查、批准。入组的患者均知情同意且自愿参与，已经签署过同意书；临床资料齐全完整；Neer骨折分型Ⅱ~Ⅲ型；属于闭合性骨折，具有良好的软组织条件。排除精神异常、头部与胸腹部脏器严重损伤、病理性骨折、血管神经严重受损的患者。根据双盲随机对照原则，予以分组探讨，其中一组为常规组，另一组为研究组。每组36例。研究组包括9例男性和27例女性；年龄44~82岁，平均年龄（66.8±15.3）岁；18例车伤，18例其他伤；19例右侧骨折，17例左侧骨折；Neer骨折分型：16例Ⅲ型、20例Ⅱ型。常规组包括7例男性和29例女性；年龄42~80岁，平均年龄（66.5±15.5）岁；17例车伤，19例其他伤；20例右侧骨折，16例左侧骨折；Neer骨折分型：15例Ⅲ型、21例Ⅱ型。两组基础资料经临床统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

予以常规组患者锁定钢板治疗：全麻，保持沙滩椅位，采用酒精进行常规消毒，然后铺巾。手术入路点位于三角肌-胸大肌，长度大概12 cm，将皮肤以及皮下组织依次切开，牵向外侧并注意头静脉保护，肌肉间隙钝性分离，使骨折近端显露，清理坏死组织，复位操作满意之后，临时用克氏针固定。在肱二头肌后方1~2 cm、大结节下4~5 mm位置置入大小适宜的锁定钢板，良好透视情况下明确锁定钢板固定部位，准确复位之后，拧紧锁钉。透视发现受损的肩袖、关节囊良好修复之后，留置1根引流管于切口部位，最后将手术切口关闭。

予以研究组患者Multiloc髓内钉治疗：全麻，保持沙滩椅位，采用酒精进行常规消毒，然后铺巾。经C臂引导下通过手法进行闭合复位操作，如果复位效果欠佳或失败，可考虑撬拔复位，待到复位满意之后，临时用克氏针固定。手术入路点位于患者肩关节外侧，顺着三角肌的肌纤维前方，实施一个纵行手术切口，将肩袖、肩峰完全暴露出来，认真观察肩袖实际状况，如果发现肩袖存在撕裂情况，可顺着原来的切口适当延长并进针。如果患者肩袖无撕裂，顺着冈上肌的肌纤维方向，实施一个小切口，大约1.5 cm，将肱骨头最高位置显露出来，定位针置入之后，在透视的情况下，明确肱骨干解剖轴线，髓腔打开，置入髓内钉，近端置入点位于关节面软骨下2~3 mm，利用导向器对远端、近端进行锁定，远端螺钉一般1~2枚，近端螺钉一般3~4枚，尾帽装好之后，使用可以吸收的缝合线处理三角肌、肩袖。

术后患肢吊带固定1~2周，术后72 h被动活动患肩，3~4周适当90°外展训练。根据患者实际恢复情况，鼓励患者逐步主动活动，12周之后可适当增强活动强度。

1.3 观察指标

观察并详细记录每位患者手术治疗情况，比如手术切口大小、手术耗时、手术失血量、术后骨折愈合时间；利用Constant肩关节评分系统评估患者三角肌肌力（25分）、肩关节活动度（40分）、功 能活动（20分）、疼痛（15分），满分100分，分值越高，说明患者肩关节功能恢复越好。术后观察随访6个月，记录患者有无螺钉松动、肱骨头坏死、畸形内翻、肩峰下撞击综合征等并发症。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 研究组与常规组手术治疗情况对比

研究组手术切口更小、手术耗时更短、手术失血量更低，与常规组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 研究组与常规组手术治疗情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the study group and the conventional group（±s）

表1 研究组与常规组手术治疗情况对比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the study group and the conventional group（±s）

组别 手术切口（cm） 手术耗时（min）手术失血量（mL）研究组（n=36）常规组（n=36）t值P值4.8±1.3 10.6±2.8 11.273<0.05 77.5±10.4 94.5±12.7 6.214<0.05 83.3±20.5 129.9±22.6 9.163<0.05

2.2 研究组与常规组骨折愈合时间、Constant肩关节评分对比

研究组Constant肩关节评分、骨折愈合时间与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 研究组与常规组骨折愈合时间、Constant肩关节评分对比（±s）Table 2 Comparison of fracture healing time and Constant shoulder score between the study group and the conventional group（±s）

表2 研究组与常规组骨折愈合时间、Constant肩关节评分对比（±s）Table 2 Comparison of fracture healing time and Constant shoulder score between the study group and the conventional group（±s）

组别骨折愈合时间（周） Constant肩关节评分（分）研究组（n=36）常规组（n=36）t值P值13.8±2.6 14.5±3.7 0.929>0.05 90.2±3.3 90.8±3.5 0.748>0.05

2.3 研究组与常规组并发症对比

研究组术后并发症总发生率只有11.11%；常规组术后并发症总发生率只有13.89%；两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 研究组与常规组术后并发症对比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the study group and the routine group[n(%)]

3 讨论

肱骨近端骨折是临床中一种常见病，属于老年骨质疏松性骨折[3]。随着现代社会老龄化趋势的加重，该病发生率逐步呈攀升态势。位移明显的肱骨近端骨折患者若是选择保守治疗，极易导致骨折愈合欠佳或者是畸形愈合，进而减弱患者肩关节活动功能，降低其生活质量，影响其身心健康[4]。手术治疗肱骨近端骨折患者的方式有很多种，比如切开复位内固定、肩关节置换、髓内钉固定等，结局各有不同[5]。现阶段，临床对于肱骨近端骨折的固定方式，尚未统一共识[6]。故而积极探索一种更加高效、微创的固定方法，显得至关重要。

与5°外翻的锁定钉不同的是，Multiloc髓内钉属于一种直型钉，以肱骨头最高位置为进钉点，手术入路点位于肩关节前外侧，顺着冈上肌纤维走向，对冈上肌腹予以劈开，避免进钉操作损伤肩袖组织，并可以让冈上肌肌腱免受损害，以免手术所致的医源性损伤[7]。该文研究组3例肩峰下撞击综合征、1例畸形内翻的发生，可能与操作者经验不足、进针方向或位置把握不严、骨折端复位欠佳有关[8]。

传统髓内钉固定方法对于肱骨大小结节而言，稳固性欠佳，故而不适合NeerⅢ型骨折患者[9]。而Multiloc髓内钉完善了肱骨大小结节固定的设计，可以多方位、多平面固定近端螺钉且头部还设计了缝合孔，术中可以根据需要，对肩袖、肱骨结节进行缝线固定，将螺钉3.5 mm置入近端螺钉头部内，形成钉中钉，能够有效预防退钉；与此同时，髓内钉中心固定，能够避免螺钉松脱、畸形内翻等并发症。该文研究组患者无螺钉松动等情况，由此说明Multiloc髓内钉固定方式更加可靠。另外，研究组与常规组Constant肩关节评分、骨折愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05）。说明锁定钢板内固定与Multiloc髓内钉固定都能够获得满意的疗效。于志勇等[10]报道中对照分析了52例肱骨骨折患者进行手术治疗的效果，结果观察组肩关节功能恢复优良率88.46%与对照组84.62%比较差异无统计学意义（P＞0.05）。毕红宾等[11]报道中髓内钉固定26例患者骨折愈合时间（12.5±3.6）周，与锁定钢板固定34例患者骨折愈合时间（13.1±2.5）周对比，结果差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究中，研究组切口长度（4.8±1.3）cm、手术耗时（77.5±10.4）min、手术失血量（83.3±20.5）mL少于常规组（10.6±2.8）cm、（94.5±12.7）min、（129.9±22.6）mL（P<0.05）。张金辉等[12]报道中观察组手术耗时（90.1±12.4）min、手术失血量 （101.5±35.4）mL少于对照组 （175.6±19.9）min、（163.8±71.4）mL（P<0.05）。以上结论均说明Multiloc髓内钉固定操作更加简单、微创，且失血量更低。

综上所述，相比于锁定钢板而言，Multiloc髓内钉治疗老年肱骨近端骨折患者的价值更高。