腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)术后接受早期肠内营养的临床疗效分析

张涛

江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科，江苏连云港222100

直肠癌是肠道常见的恶性肿瘤，近年来，随着我国饮食结构的变化，直肠癌的发病率有增高的趋势，成为日益困扰人们生活的肠道恶性肿瘤。手术治疗是重要的治疗手段[1]，手术后恢复也较为重要，随着加速康复外科的出现，Wolf JH等学者[2]研究表明，肿瘤患者术前出现营养不良，手术对术后营养的影响，以及术后恢复对营养需求，术后的营养补充是术后恢复的关键。如何才能获得更快速更有效的营养，传统选择长时间的肠外营养，认为吻合口瘘的发生与早期进食有关，但肠外营养面临着不能早期满足营养需求等问题，为解决这些问题，目前多数学者[3]主张通过鼻空肠营养管早期给予肠内营养，经研究证实早期的肠内营养能满足患者术后的营养需求。该次研究对该院普外科2017年1月—2020年5月收治的80例直肠癌行腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)的患者进行回顾性分析，40例直肠癌术后患者经鼻空肠营养管给予早期的肠内营养治疗，40例给予完全胃肠外营养，比较分析两组患者恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究采用回顾性对比研究的方法，收集在连云港市赣榆区人民医院普外科接受腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)的患者中选取80例患者作为研究对象。其中研究组40例，其中男24例、女16例；年龄48~84岁，平均年龄（64.8±10.2）岁；BMI 17.3~30.07 kg/m2，平均（22.2±3.1）kg/m2；术前营养风险评分（NRS2002）3~9分之间,平均（5.4±1.5）分，均为腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)术后通过鼻肠营养管早期给予肠内营养的患者。对照组40例，其中男24例、女16例；年龄48~86岁，平均年龄（67.2±8.9）岁；BMI 17.58~27.68 kg/m2，平均（22.1±2.7）kg/m2；患者术前营养风险评分（NRS2002）3~9分之间，平均（4.9±1.6）分，均为腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)术后行完全胃肠外营养的患者。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①病理确诊为直肠恶性肿瘤；②术中行腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)；③经临床资料评估能行根治术的患者，无远处转移，无局部转移严重姑息性切除；④临床资料完整。

排除标准：①患者合并严重器官及脏器功能障碍；②严重营养不良或严重肥胖者；③低位直肠癌，姑息手术、急诊手术治疗的病例；④合并一些高代谢或低代谢性疾病；

1.3 方法

研究组术后营养给予方式：手术当日放置鼻空肠营养管；术后第1天给予5%葡萄糖生理盐水500 mL慢滴加部分的肠外营养；术后第2天给予5%葡萄糖生理盐水500 mL加营养液500 mL慢滴加部分肠外营养；待肛门排气后给予5%葡萄糖生理盐水500 mL加营养液1 000～1 500 mL。待1周后检查无腹腔积液，引流管无浑浊液体引出改为口服进食食物及营养液配合。

对照组术后营养给予方式：患者术后一直给予完全胃肠外营养直至1周后检查无腹腔积液，引流管无浑浊液体引出经口给予饮食。

1.4 观察指标

详细观察并记录腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)患者术前、术后7 d的血清前白蛋白（PAB）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血白细胞（WBC）及中性粒细胞比例（NE%）。同时观察对比研究组和对照组患者术后并发症发生率、术后肛门首次通气时间、住院时间及住院费用之间的差别。

1.5 统计方法

所得数据采用SPSS 25.0统计学软件进行处理和分析，计量资料采用（±s）表示，符合正态分布的采用t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生率

研究组有4例患者出现并发症，分别是吻合口瘘(C lavien-Dindo I级)1例，肺部感染1例、腹腔感染1例，切口感染1例，同一患者无合并两种或两种以上并发症，经保守治疗后均痊愈出院，并发症的发生率为10%。对照组出现12例并发症，分别是腹腔感染2例、胸腔感染2例、肺部感染2例、吻合口出血1例、切口感染2例、肠梗阻2例、吻合口瘘(Clavien-Dindo I级)1例，同一患者无合并两种或两种以上并发症，也经保守治疗后痊愈出院，并发症的发生率为30%。研究组并发症的发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较Table 1 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.2 术后肛门首次通气时间、住院费用及住院天数

研究组患者的肛门首次排气时间、住院天数、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后肛门首次通气时间、住院天数和住院费用比较（±s）Table 2 Comparison of the first postoperative anal ventilation time,hospitalization days and hospitalization expenses between the two groups(±s)

表2 两组患者术后肛门首次通气时间、住院天数和住院费用比较（±s）Table 2 Comparison of the first postoperative anal ventilation time,hospitalization days and hospitalization expenses between the two groups(±s)

组别 肛门首次排气时间(h) 住院天数（d） 住院费用（元）研究组对照组t值P值54.6±3.0 69.9±3.6 20.734<0.001 14.7±3.9 17.0±3.9 2.637 0.010 40 450±5 424 45 470±4 888 4.348<0.001

2.3 术前、术后7 d的营养指标及炎症指标

分别监测患者术前、术后7 d的营养指标TP、ALB、PAB的值及炎症指标WBC、NE%的值。术前两组患者在营养指标及炎症指标上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。术后7 d，研究组患者的营养指标较对照组升高明显，研究组炎症指标较对照组下降明显，两组营养指标和炎症指标差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者术前营养指标及炎症指标（±s）Table 3 Preoperative nutritional indicators and inflammation indicators of the two groups of patients(±s)

表3 两组患者术前营养指标及炎症指标（±s）Table 3 Preoperative nutritional indicators and inflammation indicators of the two groups of patients(±s)

组别TP(g/L)ALB(g/L)PAB(g/L)WBC(109/L)NE(%)研究组对照组t值P值68.6±3.5 69.2±4.4 0.675 0.502 40.9±3.8 40.4±4.5 0.537 0.593 0.21±0.4 0.22±0.05 0.157 0.876 5.3±1.1 5.6±1.3 1.114 0.269 62.5±8.1 59.3±10.2 1.554 0.124

表4 两组患者术后第7天营养指标及炎症指标（±s）Table 4 Nutrition and inflammation indexes of the two groups on the 7th day after operation(±s)

表4 两组患者术后第7天营养指标及炎症指标（±s）Table 4 Nutrition and inflammation indexes of the two groups on the 7th day after operation(±s)

组别TP(g/L)ALB(g/L)PAB(g/L)WBC(109/L)NE(%)研究组对照组t值P值63.1±5.3 60.1±4.3 2.780 0.007 38.5±4.3 36.4±3.4 2.423 0.018 0.18±0.03 0.15±0.04 3.795＜0.001 6.8±1.6 8.1±2.3 2.935 0.004 68.2±4.9 73.9±12.8 2.630 0.010

3 讨论

手术是直肠癌关键的治疗手段[4]。直肠癌围手术期营养不良及免疫力低下已被证实[5]，直肠癌术后营养补充及免疫力提高成为术后恢复的关键，术后营养补充有多种方式，哪种营养给予方式适合直肠癌术后营养补充存在很大争议，有学者[6]主张早期完全胃肠外营养支持，但完全胃肠外营养有很多弊端，比如不能提供患者足够的营养，不能刺激消化液的分泌，不符合营养吸收利用的生理，长时间禁食肠黏膜萎缩及肠道通透性异常，易产生术后并发症、费用较高等。随着加速康复外科的出现，认为早期通过胃肠道给予营养支持能有效地提供直肠癌术后营养需求及提高免疫力[7]，经研究证实[8]术后早期通过肠内给予营养制剂提高营养指标，提高免疫力，从而降低感染及吻合口瘘等并发症的发生，而营养缺乏和免疫力低下致炎症反应增加[9]，直肠癌术后并发症增多，减慢了术后的康复。因此选择合适的营养支持供给方式，选择足够有效营养制剂，及时补充营养，提高免疫力是腹腔镜直肠癌根治术围手术期恢复的关键。

目前直肠癌术后早期通过肠道补充肠内营养能够提高营养指标，降低炎症指标已被多数的学者认可[7]，早期的肠内营养有以下优势：①腹腔手术小肠吸收消化功能恢复最快，大约在6~8 h便能恢复，早期给予肠内营养能被小肠吸收和利用，通过该研究可以看出，研究组早期给予空肠营养后，营养指标明显的上升，炎症指标明显下降，术后7 d，研究组营养指标(TP、ALB、PAB)明显高于对照组(P<0.05)；杨洁等[10]研究结直肠癌根治术后早期肠内外联合营养提高营养指标，肠内加肠外营养组术后7 d营养指标(TP、ALB、PAB)水平均高于肠外营养组（P<0.05），这与该次研究一致；②营养制剂能刺激肠功能恢复加速，加速术后排气和排便时间、同时刺激消化液分泌，该次研究结果显示，研究组给予早期营养后，研究组患者肛门首次通气时间平均(54.6±3.0)h较对照组平均肛门首次排气时间(69.9±3.6)h早(P<0.05)，艾龙龙[11]在研究快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中报道了研究组和对照组的肛门首次排气时间分别为(56.50±8.98)h、(71.23±4.14)h(P<0.05)，跟该研究数据基本一致；③早期给予营养能保护肠道细胞结构和功能，保护肠道有益菌群生长，减少亢进反应，维持黏膜屏障，减轻缺血再灌注损伤，防止肠道菌群移位，该次研究显示，研究组炎症指标(WBC、NE%)明显低于对照组(P<0.05)，毕于合等[12]在研究结直肠癌根治术后早期肠内营养能降低炎症指标(P<0.05)，这与该研究基本一致；④营养通过肠道吸收，通过门静脉入肝脏，利于肝脏有效的蛋白合成和代谢，加速吻合口及切口愈合，该研究结果显示，研究组恢复较对照组快，研究组在术后住院总天数(14.7±3.9)d明显优于对照组(17.0±3.9)d(P<0.05)，这与耿伟[13]加速康复外科能明显减少结直肠术后的住院时间一致；⑤营养制剂含有多种日常人体需要的营养，且价格较肠外营养便宜、花费低，该研究结果显示，研究组较对照组的花费少（P<0.05），这与孟庆海[14]的研究早期肠内营养能降低患者的住院费用(P<0.05)相一致；⑥早期给予肠内营养制剂为无渣制剂、不产气、不形成大便，对吻合口影响不大，由该研究看出，两组均为40例患者，吻合口瘘均有1例发生，差异无统计学意义（P＞0.05），李胜[15]在研究腹腔镜直肠癌术后早期肠内营养对两组吻合口瘘的发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。因此腹腔镜直肠癌术后早期给予肠内营养是安全、有效、经济的营养给予方式。

随着ERAS的发展，主张直肠癌术后早期经肠内给予营养已被大多数学者证实，术后患者补充营养应遵循个体化的原则，根据直肠癌术后患者缺乏的营养制订营养方案，目前最常用为完全蛋白型制剂能全素，吸收后渣少，也能被糖尿病患者使用[16]。虽然营养制剂能给患者补充营养，但也发现了很多不良反应：一些消化道的反应以及吸入性肺炎等并发症。为减轻这些并发症，多采取以下措施：保持营养制剂适当温度，从低剂量低浓度开始，取坐位或半卧位输注营养制剂。展望未来：能否可以改变营养制剂的剂型或辅助一些其他制剂来减少不良反应；能否添加一定量的免疫制剂来增加术后的免疫功能[17-18]；能否把中药制剂添加到肠内营养制剂中[19]，改善患者营养，提高患者的免疫力，有待进一步的开发及研究。随着ERAS的进一步的深入，未来将会有更安全、更有效、更先进、更经济的肠内营养支持治疗方案。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)术后早期通过鼻空肠营养管给予营养能明显改善患者的营养，提高免疫力，减少患者的并发症，缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用。