早期血液净化+早期肠道去污治疗重症急性胰腺炎患者的效果研究

龙麟

合浦县人民医院重症医学科，广西北海536100

急性胰腺炎即各类病因造成胰酶于胰脏内被激活，后引发胰腺组织水肿、消化或坏死的一种炎症反应。患者临床特征是血胰酶增高、发热、恶心呕吐以及急性上腹痛等。病变程度轻重不一，轻者表现为胰腺水肿，病情预后良好，而少数患者会出现胰腺出血甚至坏死，常并发休克、感染等严重并发症，预后较差，又称重症急性胰腺炎（severe aeute pancreatitis,SAP）[1]。SAP发病较急，且病情变化较快，病死率极高。因此，疾病一经确诊后及时予以有效治疗意义重大。有研究发现[2]，血液净化、选择性肠道去污属于SAP治疗中的有效手段，然而实施时机与实施效果如何目前仍存在一定争议。该文对2017年1月—2019年10月该院收治的SAP患者共42例开展回顾性分析，分析早期血液净化+早期肠道去污对该类患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的SAP患者共42例，均经临床检查确诊为SAP，急性胰腺炎伴持续性器官功能障碍，同时改良Marshallp评分不低于2分。42例患者中包含男性31例，女性11例；年龄范围在36~56岁，平均（44.35±5.62）岁。急性生理和慢性健康（APACHE II）评分在22~27分，平均（24.12±2.05）分；修正CT严重指数（MCTSI）评分在4~7分，平均（5.58±0.62）分；改良Marshall评分在5~8分，均值（6.45±0.72）分。依据胰腺炎干预措施分成对照组14例和观察组28例，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较，见表1及续表1。该研究获得医院医学伦理委员会批准，同时取得患者和其家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组的一般资料对比（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups

表1 两组的一般资料对比（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups

组别 年龄（岁）APACHE II评分（分）MCTSI评分（分）改良Marshall评分（分）观察组对照组t值P值44.30±5.18 44.26±5.25 0.023＞0.05 24.45±2.05 24.38±1.65 0.111＞0.05 5.60±0.58 5.52±0.65 0.405＞0.05 6.42±0.69 6.50±0.70 0.352＞0.05

续表1[n(%)]Continued Table 1

1.2 方法

两组均予以早期液体复苏、预防性抗生素、抗胰酶药物、营养支持以及胃肠道休息等常规治疗，留置空肠管主要为徒手留置，未能成功则采取胃镜导引下放管。

观察组予以早期血液净化及肠道去污，对照组受各类原因影响未早期规范采取血液净化或（和）肠道去污者，该组多数患者为未及时开展血液净化或者肠道去污，或者没有完全执行。早期血液净化指征包括：急性胰腺炎出现急性肾衰或者尿量不超过0.5 mL/（kg·h）；早期伴两个或者两个以上的气管功能障碍；全身炎症反应伴呼吸急促与心动过速、开展一般处理效果不佳；水电解质严重紊乱；胰性脑病等。于6 h之内行血液净化，开展连续性静脉血液滤过（CVVH），开放血管通路，选择CRRT机和CVVH滤过方法，滤器是费森尤斯AV600S型，置换液为改良port配方，对置换液适当稀释后调整至合理比例给患者输入，同时注意控制输入流量与温度，置换量在2 000~3 000 mL/h，流速在150~180 mL/min，针对性应用抗凝治疗，如低分子肝素、无肝素生理盐水以及普通肝素等。间隔10~12 h更换1次滤器。早期肠道去污即转入ICU 6 h之内留置空肠管，采用10 g生大黄以100 mL温水溶解，经胃管注入同时保留灌肠，4次/d。并将500 g芒硝装进两层棉布袋内，外敷全腹部，布袋潮湿之后应及时更换，2次/d。

1.3 观察指标

观察两组早期胰腺感染及多器官功能障碍综合征（MODS）发生率与后期脓肿形成率及真菌感染率，治疗后的膀胱压下降到15 mmHg以下、使用呼吸机、使用血管活性药物以及住院时间，住院费用和住院病死率情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较进行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期及后期疗效对比

观察组早期胰腺感染及MODS发生率与后期真菌感染率比对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组后期胰腺脓肿形成率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组早期及后期疗效对比[n(%)]Table 2 Comparison of early and late efficacy between the two groups[n(%)]

表3 两组治疗后的各项临床指标对比（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups after treatment（±s）

表3 两组治疗后的各项临床指标对比（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups after treatment（±s）

组别膀胱压降到15 mmHg以下时间（d）使用血管活性药物时间（d）使用呼吸机时间（d）住院时间（d） 住院费用（万元）观察组（n=28）对照组（n=14）t值P值6.21±0.85 8.36±1.26 6.556＜0.05 5.14±0.48 6.98±1.15 7.347＜0.05 9.52±1.45 10.02±1.65 1.006＞0.05 15.46±3.26 22.48±4.32 5.894＜0.05 22.14±3.65 30.28±6.75 5.097＜0.05

2.2 两组治疗后的各项临床指标对比

两组的使用呼吸机时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的膀胱压下降到15 mmHg以下、使用血管活性药物以及住院时间比对照组更短，住院费用比对照组更少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组病死率对比

观察组2例死亡，病死率为7.14%（2/28）少于对照组，4例死亡，病死率为28.57%（4/14），差异有统计学意义（χ2=4.656，P<0.05）。

3 讨论

SAP近几年来发病率正不断上升，已对患者生命健康产生严重威胁，SAP患者因体内的胰蛋白酶大量活化，导致胰腺组织被不断消化，进而出现胰腺与局部组织坏死现象，严重影响患者治疗质量和预后[3]。积极开展有效合理治疗对降低患者病死率有着重要作用。

沈利汉等[4]对39例SAP患者开展研究，一组予以早期血液净化及肠道去污设为干预组，一组未早期予以血液净化及肠道去污设为对照组，结果发现，干预组的膀胱压下降到15 mmHg以下、使用血管活性药物以及住院时间短于对照组，同时住院费用少于对照组，病死率为9.50%低于对照组22.20%。该次研究发现，观察组的膀胱压下降到15 mmHg以下、使用血管活性药物以及住院时间比对照组更短，同时住院费用比对照组更少，病死率7.14%比观察组28.57%更低，这与沈利汉等研究中的结果相一致，说明早期予以血液净化及肠道去污效果较好，能降低患者的病死率。分析原因可能为观察组开展CVVC能将机体中各类炎症介质、细胞因子清除，维持血流动力学稳定；肠道去污能减轻患者的腹胀与腹腔压力，同时还能减轻其全身炎症反应[5]。

急性胰腺炎在发病期间，较多因素可造成肠道功能降低、肠道细菌与毒素移位以及肠黏膜屏障破坏等，这是胰腺炎患者病情进一步恶化另外一个重要原因[6]。据有关研究表明[7]，肠道去污能减轻患者的腹胀和腹腔压力，同时还能缓解其全身性的炎症反应。该研究比较了早期肠道去污以及早期未肠道去污患者，结果显示，观察组早期胰腺感染及MODS发生率与后期真菌感染率均低于对照组，分析原因可能是保留灌肠可以将肠道中有害物质充分清除，有效改善肠麻痹现象，促进胃肠道的屏障功能恢复，减轻炎症反应，可对肠源性感染发挥有效防治作用。运用大黄开展保留灌肠，不仅能发挥抑菌排菌作用，还能降低肠道内的氧自由基和炎症因子等一系列有害物质，加快肠道蠕动，提升肠黏膜的血流量，避免肠内致病菌的过度繁殖与粘附，有效松弛括约，因此有助于胰腺炎与胰周器官的早期修复，同时能使其尽快回复正常的生理功能[8]。此外，观察组早期进行空肠管留置并建立肠内营养通道，也可能是其病情改善的原因之一。

综上所述，予以SAP患者早期血液净化及肠道去污效果显著，值得采用。