有创-无创序贯机械通气在重症肺炎治疗中的应用

王春

河西学院附属张掖人民医院急诊科，甘肃张掖 734000

重症肺炎是一种进展性肺部疾病， 在急诊内科较为常见，临床可表现为咳嗽、呼吸困难、气促以及肺部湿啰音等症状，且通常伴有呼吸衰竭或休克等情况[1]。 重症肺炎发病急，病情进展快，很容易由局部感染发展为全身性感染，具有较高病死率[2]。 辅助机械通气是临床治疗重症肺炎的常用手段，能够有效改善患者的通气状况，但是常规有创机械通气会给患者造成创伤， 长时间使用会增加患者的呼吸机相关性肺炎发生风险， 增加患者对呼吸机的依赖性，从而加大撤机难度[3]。 有研究报道[4]，以患者的肺部感染控制窗为切换点，对患者实施有创-无创序贯通气，能够在较大程度上提升重症肺炎治疗效果。 为了解有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎的临床效果，该文选取了2016 年6 月—2019 年6 月该院收治的68 例重症肺炎患者， 对其应用不同通气模式治疗的效果展开了如下探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入确诊的重症肺炎患者68 例，均于在该院急诊病区（含EICU）接受治疗，所有患者均符合重症肺炎诊断标准，实验室检查结果显示IgM 抗体阳性，符合机械通气指征，所有患者家属均知晓该研究并同意配合。 排除严重器质性病变、肺结核、哮喘和精神疾病患者。 排除近3 个月内服用过免疫抑制剂和糖皮质激素等药物的患者。 该研究经该院伦理委员会批准通过，根据治疗方法不同分组，研究组34 例，其中男性20 例，女性14 例，年龄在21～59岁之间，平均（35.6±4.8）岁，平均病程（4.9±1.5）d。 对照组34 例患者中男18 例， 女16 例， 年龄为20～57 岁， 平均（36.2±4.5）岁，平均病程（4.7±1.8）d。研究组与对照组性别、年龄及病程差异无统计学意义（P＞0.05），符合对比需要。

1.2 方法

常规治疗基础上，对照组给予有创机械通气，实施气管插管后， 首先采用辅助-控制模式进行通气，12 h 后调整为同步间歇指令通气和压力支持通气模式， 治疗过程中可根据患者的血气分析和通气状况， 有针对性地调整潮气量和吸入氧浓度。设置初始吸气与呼气压力为0.294 kPa 和0.490 kPa，通气频率为10～15 次/min，潮气量为6～8 mL/kg，严密观察患者通气过程中的生命体征变化情况，并及时调整各参数。

研究组实施有创-无创序贯通气，首先给予有创机械通气， 方法与对照组相同， 在患者出现肺部感染控制窗后，及时将气管内导管拔除，将呼吸机模式调整为无创正压通气，并根据患者的呼吸情况对呼吸机参数进行调整，将呼吸频率控制在28 次/min 及以下，动脉血氧分压和血二氧化碳分压分别控制在65～90 mmHg 和45～60 mmHg，在患者能够自主呼吸后即可将呼吸机撤除[5]。 肺部感染控制窗判断依据： ①治疗1～2 d 后支气管肺部感染明显吸收；②痰液黏稠度降低至2 度以下，颜色从白色转变为浅色，痰量显著减少；③外周血白细胞计数在10×109/L 及以下或体温降低且低于38℃[6]。

1.3 疗效评定标准

记录并比较两组两组患者的有创机械通气时间、住院时间和EICU 入住时间， 并对两组患者的氧合指数（OI）、静态肺顺应性（Cst）与血管外肺水指数（EVLWI）进行比较，统计两组发生呼吸机相关性肺炎的例数，比较其病死率和再次插管率。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床各指标比较

研究组患者的有创机械通气时间明显较对照组短，两组患者的ICU 入住时间以及住院时间比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 研究组与对照组各指标对比[（±s），d]Table 1 Comparison of indicators in the study group and the control group[(±s)，d]

表1 研究组与对照组各指标对比[（±s），d]Table 1 Comparison of indicators in the study group and the control group[(±s)，d]

组别 有创通气时间 住院时间 EICU 入住时间研究组（n=34）对照组（n=34）t 值P 值4.3±1.1 6.9±1.8 7.187 0.000 15.1±3.8 20.6±4.2 5.662 0.000 10.3±1.7 16.5±2.5 11.958 0.000

2.2 肺功能指标比较

两组治疗前的肺功能各指标差异无统计学意义 （P＞0.05），研究组治疗后的OI、Cst 以及EVLWI 指标改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 研究组与对照组肺功能指标改善情况(±s)Table 2 Pulmonary function improvement in the study group and control group (±s)

表2 研究组与对照组肺功能指标改善情况(±s)Table 2 Pulmonary function improvement in the study group and control group (±s)

组别OI（mmHg）治疗前 治疗后Cst（kPa）治疗前 治疗后EVLWI（mL/kg）治疗前 治疗后研究组对照组t 值P 值116.3±5.7 115.8±5.9 0.355 0.723 175.4±8.3 137.6±6.8 20.542 0.000 42.1±5.5 41.9±5.8 0.146 0.884 73.9±8.2 59.8±7.3 7.489 0.000 12.5±3.3 12.4±3.6 0.119 0.905 5.9±1.7 8.3±2.5 4.629 0.000

2.3 并发症及预后情况

研究组中发生呼吸机相关性肺炎2 例， 对照组中有11 例发生呼吸机相关性肺炎，组间差异有统计学意义（P<0.05）。研究组病死率为2.9%，再次插管率为8.8%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

重症肺炎在临床发病率较高， 是病原体感染肺部后所引发的过度炎症反应，临床常用机械通气治疗，但是患者较容易出现呼吸机相关性肺炎等并发症， 不利于患者康复[7]。 有创机械通气能够及时清除患者呼吸道分泌物，确保患者呼吸畅通，但是由于患者导管留置在气管内，很容易导致肺部感染，增加患者的并发症发生风险[8]。 无创正压通气无需实施气管插管， 能够在一定程度上降低患者分肺部感染风险， 且有助于降低患者对呼吸机的依赖度[9]。 有研究报道[10]，在确保有创机械通气效果的前提下，最大限度缩短患者的导管留置时间， 可有效减少患者并发症发生。 有创-无创序贯机械通气能够在较大程度上提升临床疗效，但是把握好转换时机极为重要，过早转换会导致患者无法维持有效通气， 过迟转换则会增加患者的呼吸机相关性肺炎发生率[11]。

表3 研究组与对照组并发症等指标比较[n(%)]Table 3 Comparison of complications and other indicators between the study group and the control group [n(%)]

戚黎明[12]等学者通过将120 例重症肺炎患者分为两组，在出现肺部感染控制窗后将观察组切换为无创通气，结果相似， 观察组总住院时间、 机械通气时间短于对照组，病死率和呼吸机相关性肺炎发生率均为6.67%，与对照组的23.33%和31.67%比较， 差异有统计学意义 （P<0.05），证实了有创-无创序贯机械通气在重症肺炎患者中的有效性。 该研究中，通过对两组分别实施有创机械通气和有创-无创序贯机械通气治疗，结果显示，研究组的有创机械通气时间、EICU 入住时间及住院时间均短于对照组， 治疗后OI、Cst 以及EVLWI 指标改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明以肺部感染控制窗为切换时机对重症肺炎患者实施有创-无创序贯机械通气，能够在较大程度上改善患者的肺功能，缩短患者的有创通气时间，从而加速患者恢复，缩短患者住院时间。 从两组并发症来看， 研究组的呼吸机相关性肺炎发生率5.9%，明显低于对照组的32.4%，且两组患者的再次插管率、病死率比较，均有显著性差异，说明有创-无创序贯机械通气治疗的安全性较高， 能够有效减少患者并发症发生，降低患者病死率。

综上所述，以肺部感染控制窗为切换点，对重症肺炎患者实施有创-无创序贯机械通气治疗的效果显著，可有效缩改善患者肺功能，改善患者预后。