经皮气管切开术在ICU重症脑卒中患者中的临床应用探讨

徐斌强

苏州市吴江区第一人民医院重症医学科，江苏苏州 215200

进入ICU的重症脑卒中患者普遍存在呼吸功能障碍，需要尽早进行人工气道的开通。目前临床上常用的人工气道方式包括传统气管切开术、经皮气管切开术[1]。其中传统气管切开术对患者的创伤比较大，并且容易出现各种不良反应[2]。既往采用的传统气管切开术整个操作过程比较复杂，并且需要较长的操作时间，对于目前临床上推荐的早期实现人工气道的建立这一理念相背离。而采用经皮气管切开术，其切口小，因此对患者切开周围组织的破坏程度小，相应的出血量小，切口愈合的时间更短。该次研究拟纳入73例ICU重症脑卒中患者于2017年9月—2018年6月期间开展临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院收治的73例ICU重症脑卒中患者作为研究对象，采用随机分组的方式进行分组。对照组36例，有男性患者20例，有女性患者16例，患者的年龄范围在61～87岁之间，平均年龄（70.91±5.71）岁。观察组37例，有男性患者18例，有女性患者19例，患者的年龄范围在63～84岁之间，平均年龄（69.97±5.82）岁。咨询和记录患者的信息资料，比较患者的性别、年龄等，确定组间数据差异无统计学意义 （P＞0.05）。纳入该次研究的所有患者均充分、全面了解该研究相关情况，并且该研究得到该院伦理委员会的批准与认可。

（1）纳入标准：①结合临床表现、影像学检查等确诊符合《神经病学》[3]中关于重症脑卒中的诊断标准；②第一次发病。

（2）排除标准：①入院48 h后出现脑疝者；②家属放弃抢救者；③合并血液系统、凝血系统障碍者；④短颈（颈周＞46 cm，环状软骨至胸骨上切际＜2.5 cm）、肥胖、甲状腺腺体及峡部肥大、进步软组织感染者；⑤切开部位存在搏动性血管、局部恶性肿瘤、气管切开史、颈部区域4周内有放疗史。

1.2 方法

对照组采用传统气管切开术：在确保气管处于正中位的基础上于胸骨上窝与环状肋骨间局麻后纵行或横行做一切口，将气管前壁暴露出来，于直视下切开1～2个气管软骨环，缓慢放入气管切开导管。将气管导管稳妥固定。

观察组：于开展前检查气切组套，检查气囊是否漏气，确定套管关心可实现自由移动，确定无误后将囊完全消气，再将套管固定翼扣好。检查引导钢丝是否可只有通过扩张钳和套管管芯。采用经皮气管切开术：于患者的第2、3气管软骨间隙局麻后横行切开皮肤1.0～2.0 cm，使用注射器抽取2 mL生理盐水，并使用穿刺套管针在穿刺点与皮肤呈45°～60°进针，将套管送入到气管内，将穿刺针拔出。再使用注射器抽吸导管，将导数送入气管内，撤出套管。利用皮肤扩张管扩张皮肤、皮下组织和气管前壁，使用扩张钳柔和钝性扩张气管前壁，重复上述操作直到气管前壁的开口可以容纳合适的气管切开导管，然后撤出扩张钳，固定好气管导管后对气囊充气。

1.3 观察指标

记录与对比两组切口大小、切口愈合时间，采用APACHEⅡ评分[4]对患者治疗前后进行评估，总分0～71分，分数越高表示病情越重。对比两组不良反应发生率，包括切口出血、切口感染、套管脱出、皮下其中、气胸。

1.4 统计方法

借助SPSS 21.0统计学软件对组间数据差异进行检验，其中[n（%）]表示计数资料，组间、组内相关资料的比较应用χ2检验方式，计量资料应用（±s），组间比较检验方式为t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组切口大小、切口愈合时间、APACHEⅡ评分

对照组切口大小、切口愈合时间长于观察组，差异有统计学意义（t=8.041、7.032，P＜0.05）；比较 APACHE Ⅱ评分变化情况，两组治疗前APACHEⅡ评分差异无统计学意义（t=0.669，P＞0.05）；经治疗，观察后 APACHE Ⅱ评分降低幅度大于对照组，差异有统计学意义 （t=7.015，P＜0.05）。 见表 1。

表1 对比两组切口大小、切口愈合时间、APACHEⅡ评分（±s）

表1 对比两组切口大小、切口愈合时间、APACHEⅡ评分（±s）

组别 切口大小（cm） 切口愈合时间（d）APACHEⅡ评分治疗前 治疗后t值 P值对照组（n=36）观察组（n=37）t值P值4.31±1.43 1.51±0.24 8.041＜0.05 4.97±1.99 3.01±1.11 7.032＜0.05 14.85±5.22 15.01±4.99 0.669＞0.05 9.84±3.76 6.52±2.49 7.015＜0.05 4.002 8.014＜0.05＜0.05

2.2 对比两组不良反应发生率

对照组不良反应发生率25.0%明显高于观察组5.41%，差异有统计学意义（χ2=8.044，P＜0.05）。 见表 2。

表2 对比两组不良反应发生率

3 讨论

临床上针对重症脑卒中患者的抢救，需要尽可能尽早开始，降低脑细胞组织的不可逆损伤程度，降低病死率和致残率[5-6]。其中实现早期、快速建立人工气道，缓解患者呼吸功能障碍十分重要。

既往采用的传统气管切开术整个操作过程比较复杂，并且需要较长的操作时间，对于目前临床上推荐的早期实现人工气道的建立这一理念相背离。而采用经皮气管切开术，其切口小，因此对患者切开周围组织的破坏程度小，相应的出血量小，切口愈合的时间更短。该次研究结果显示，对照组切口大小、切口愈合时间长于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；比较APACHEⅡ评分变化情况，两组治疗前APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；经治疗，观察后APACHEⅡ评分降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床有研究显示，针对ICU急危重症合并感染的患者，经口活鼻气管插管超过4 h其超过90%的患者气管会出现受损导致溃疡[7]。特别重症脑卒中患者这类需要长时间接受呼吸机辅助呼吸或者气管插管的患者而言，实现早期气管切开术十分重要。

经皮气管切开术分为Blue Rhino技术、Griggs技术、Perc Twist技术、Fantonis技术等，利用经皮气管切开术，可实现床边进行，十分适合ICU脑卒中这类危重症患者的床边操作。整个过程创伤小；不需要逐层切开、止血、确认解剖关系，并发症少，发生感染的几率低。经皮气管切开术在以Seldinger血管穿刺技术为原理，整个操作过程简单，快速、安全性高，在操作过程中只需要利用一个小切口将气管导管插入，大大提高了整个操作的安全性[8]。本次研究中，对照组不良反应发生率25.0%明显高于观察组5.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床有研究显示经皮气管切开术可有效开放气道，确保患者呼吸，有效降低低氧血症的发生率，提高患者存活率[9]。在黄建[10]的研究中，采用常规气管切开（T）组、经皮气管旋切术（PDT）组，2组患者的BISmean和GCSmean差异无统计学意义 （P＞0.05），但 PDT 组的 BIS 波动范围低于 T 组 （P＜0.05），且mRS预后优于T组，手术过程丙泊酚用量、手术时间、术中出血量、切口大小等方面，PDT 组优于 T 组（P＜0.05），可以发现采用经皮扩张气管切开术比常规气管切开术有着良好预后。在经皮气管切开术中仅对患者的颈部及气管前壁实现钝性分离，基本上不需要采用止血措施就可以完成。另外，经皮气管切开术也不需要专职呼吸师、麻醉师、外科医生，临床适用性明显。比起经喉插管而言，可避免对患者造成不适以及远期并发症。比起气管插管，经皮气管切开术其镇静需求更小，患者的感觉更舒适，可有效降低因长期插管导致的喉部损伤风险，因可降低气道阻力可有效减轻呼吸做功，可辅助患者尽早脱机，缩短在ICU的住院时间。值得注意的是，气切导管术后48 h内不可更换导管，气囊压力要控制在15～20 cmH2O之间，未避免蜂窝哦组织炎、皮肤破裂的出现，造瘘口需要每间隔8 h进行消毒清洁，每24 h需要调整固定带1次，每个月更换1次气管切开套管。

综上所述，针对ICU重症脑卒中患者采用经皮气管切开术可实现小切口插入，缩短切口愈合时间，安全性良好，值得临床应用与推广。