中医药防治激素性股骨头坏死的研究进展

王振亚，郭珈宜，李峰，张云飞，郭艳幸

1.河南中医药大学，河南郑州 450008；2.河南省洛阳正骨医院骨关节病非手术治疗中心，河南洛阳 471002

股骨头坏死为常见的骨关节病之一，该病由于股骨头临近关节面组织的血液供应不足而逐渐引起股骨头缺血性坏死。由早期间断性疼痛逐渐发展至持续性疼痛，不易引起患者重视，随后逐渐由疼痛引发肌肉痉挛、导致关节活动受限，更严重者变为残疾不能自主行走[1]。据统计发现，股骨头坏死患者全世界现有2000万多例，其中我国占25%左右[2]。近年来，糖皮质激素一直是诱发股骨头坏死的首要原因[3-5]。激素性股骨头坏死是指因长期或间断的大剂量应用超过生理需要的激素后，造成股骨头的骨组织、骨髓造血细胞和脂肪细胞等活性成分死亡引起的病理过程[6-8]。激素性股骨头坏死以发病率高、致残率高、治愈率低为特点，一直是困扰着医学界的重要难题[9]。目前虽然医学界诊疗手段有了很大的进展，但发病机制尚未明确，治疗更无重大突破[10]。大多数患者病情加重，最终导致股骨头坏死塌陷，不得不进行人工髋关节置换，这增加了患者的病痛和经济负担。如果患者能尽早发现该疾病，与医生积极配合，找到最有可能的致病因素，阻止该疾病的进展，再加以适当的治疗与锻炼，将是最有效的防治措施。

1 中医学对激素性股骨头坏死病因病机的认识

根据《内经》中“肾气热，则腰脊痛不能举，骨枯而髓减，发为骨痿”等相关类似股骨头坏死症状的描述，中医学将股骨头坏死归属“骨痹、骨痿、骨蚀、髋骨痹”等范畴[11]。中医学认为激素属外邪之列，邪毒侵袭，内犯经络，引起气血痹阻，髓海癖滞，结果筋骨失养，髓死骨枯，导致了股骨头缺血坏死的发生，其核心在于气血痹阻，髓海癖滞[12]。有专家根据临床经验及结合现代医学，从中医学角度提出了一些理论，认为其病因病机主要包括瘀、痰、痹、虚等[13-14]。董清平[15]认为激素为阳刚之药，大剂量使用必然引起阳亢，导致阳胜劫阴，阴液亏虚则气血瘀阻不通，瘀而致痹。从中医五脏形神一体观来说，张艳[16]从络病理论看，股头缺血性坏死病理过程可分为以下几个阶段：络脉自病或它病及络影响骨络的气血运行，引起血行瘀滞，骨络失养，最终导致瘀毒内生，骨络破坏。该病与肝肾脾三脏密切相关，肾藏精主骨，肝藏血主筋，脾统血主运化，若三脏失调，则不相为用。肝脾失调，则痰瘀互生，瘀而致痹，筋骨失养，骨枯而损，肾精生髓而髓能养骨，肾健则髓充，髓充则骨坚，反之，则髓枯骨痿[17-18]。因此治疗激素性股骨头坏死多以活血化瘀通络，补益肝肾为主。

2 中医药防治激素性股骨头坏死的研究进展

2.1 中医辩证防治激素性股骨头坏死

董清平根据临床经验认为，大剂量服用激素后，患者多表现为湿热、热毒、血瘀、气滞等实证，同时伴有五心烦热、咽干口燥等阴虚症状，根据证型变化规律，对于需要长期服用激素的患者，多使用活血行气为主的中药，可以预防坏死发生，选择桃红四物汤加减，配合川穹嗪、脉络宁静脉注射，使用至停激素药后6个月左右，在临床上起到了良好的效果，有效的抑制了股骨头的进一步坏死。陈卫衡[19]指出痰瘀是股骨头坏死的主要致病因素，他提出“痰瘀同治”的治疗方法，通过健脾化痰，活血通络，在临床上取得了较好的疗效。李晓阳等[20]在对毕荣修教授治疗激素性股骨头坏死处方规律探析中，筛选出符合条件的61首治疗激素性股骨头坏死的处方，发现毕教授治疗激素性股骨头坏死的药物多以补益肝肾、活血化瘀、续筋接骨为主，又因长期大量使用激素的患者，早期多药毒化热，热毒蕴结，后期气阴两虚，因此根据筋脉瘀滞证、热毒蕴结证、肝肾亏虚证配伍清热、止痛、益气、养阴等功效药物辅助，达到了标本同治的临床效果。陈雷雷等[21]在活血祛瘀法对激素性股骨头坏死骨组织干预作用的实验研究中，发现通过构建激素性股骨头坏死模型，使用桃红四物汤的中药组可改善坏死区域组织修复及影像学改变。郭成龙等[22]运用生骨再造丸治疗激素性股骨头坏死，发现该方能有效改善髋关节功能，比起对照组活血健骨片，临床疗效更佳。鲁超等人[23]通过观察通络生骨方治疗激素性股骨头坏死筋脉凝滞证的临床疗效，发现通络生骨方有效的吸收死骨及再生新骨，从而改善关节活动度、关节畸形、缓解头痛。中医药在防治激素性股骨头坏死中，不良反应发生率低，且辨证施治，早期以补肾兼用活血药，中期用活血药为主，补肾药为辅，后期气血双补 ，兼以活血，有效的改善了患者症状，值得临床推广应用，但其机制尚需进一步研究。

2.2 中医综合疗法防治激素性股骨头坏死

刘江[24]根据多年经验，运用中药、推拿，功能锻炼三联疗法防治激素性股骨头坏死，用中药以养血及活血治疗，同时对其进行补气，且祛邪通络，以此来实现治疗标本的效果。同时在治疗的过程中对患者进行推拿，能够加强其髋部周边组织的供血状况，从而有助于骨缺血的改善。让患者辅助功能锻炼以解除髋肌肉痉挛，从而对其血循环的相关功能进行恢复。刘源等[25]教授在平乐正骨平衡理论的指导下，通过中药内服，结合功能锻炼、膳食平衡、起居有常、舒畅情志、劳逸结合、房事有度等全方面的治疗，不仅可以改善局部血液循环，降低股骨头骨内压，促进全身气血的运行，增强人体自身机能，为早期股骨头坏死的修复提供良好的局部环境。王大立等[26]在探讨中西医结合治疗早期激素性股骨头坏死的疗效及安全性中，对86例159髋采用中西医结合保守治疗早期激素性股骨头坏死患者和30例56髋采用中药治疗患者的临床资料进行回顾性分析，其中，中西医结合组辩证方用桃红四物汤加减，苓桂术甘汤加减及独活寄生汤加减，配合中药髋部离子导入和泡浴及抗凝和促纤溶药物，同时进行患髋部分负重锻炼，患肢关节功能锻炼，高频螺旋磁场治疗等。中医治疗组，除未使用西药外，其余与中西医治疗组相同。治疗42个月后复查，根据ARCO分期及分型系统评价，发现采用中西医结合保守治疗，能更快的促进股骨头坏死组织的修复、阻止疾病进展。2.3相关实验研究

于雪峰等[27]认为脂质代谢紊乱是激素诱发股骨头坏死的重要环节，探讨激素诱导股骨头坏死发生发展过程中脂质代谢的变化规律，以及早期中药骨蚀灵胶囊的干预的作用机制。他运用血清脂质和脂蛋白生化分析及股骨头骨组织形态学检查方法，发现实验兔血清中TC、TG、HDL、LDL及局部股骨头骨组织病理的相应改变。实验结果说明中药骨蚀灵胶囊有降低激素作用下的机体血清中TC、TG、LDL及提高HDL水平作用，通过调节机体血脂代谢的作用，从而达到预防股骨头坏死的目的。赵万军等[28]为了探讨激素诱导的股骨头坏死中医发病机理，用外源性糖皮质激素(醋酸氢化泼尼松)诱导家兔股骨头坏死模型为对象，动态观察下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)的轴形态和功能，以及性激素水平变化，实验结果证明由激素诱导的股骨头坏死家兔，其中医发病机理属肾阳虚证，经温补肾阳中药名方右归饮治疗后，临床症状好转，HPA轴形态和功能得到改善，性激素水平得到纠正。高利峰等人[29]为了解仙灵骨葆胶囊对股骨头坏死患者血液高凝状态的影响，随机将28例患者分成对照组和试验组各14例。两组均应用激素及相同的降压药物、降脂药物、钙剂，抑制骨破坏药物，但治疗期间禁用其他抗凝、活血化瘀药物。实验组在此基础上应用仙灵骨葆胶囊，对照组患者应用安慰剂作对照。半年后随访，经血凝检查发现实验组患者局部微循环、血液流变学状态得到改善，从而增加血氧供给，改善了局部组织代谢，保护骨髓内皮细胞免受皮质类固醇的损害，在一定程度上降低了骨坏死的发生率。段卫峰等[30]将诱导成功的兔激素性股骨头坏死模型分别给予股骨头坏死愈、通络生骨胶囊混悬液灌胃，治疗后第4、6、8周，空腹心脏取血，检测血流变学指标。结果发现股骨头坏死愈胶囊通过降低全血粘度、血浆粘度，从而调节脂肪在体内的转移过程，减少了血管壁的受损和动脉硬化、促进坏死骨的修复和新生骨的再生。

3 体会与展望

我国每年新发现股骨头坏死哮10万～20万例[31]，激素又是发现股骨头坏死的重要致病因素，发病后修复困难，预后差，致残率高，严重影响患者生活质量，目前对激素性股骨头坏死早期防治研究越来越受到各界医家的重视。陈卫衡等[32]教授提出对于经常使用激素的医生要逐步提高对激素性股骨头坏死的认识，定期让患者到科室检查髋关节，争取做到早诊断早治疗。有研究发现越早对激素性股骨头坏死的治疗，对股骨头的修复效果越好[33]。然而早期激素性股骨头坏死的临床症状并不明显[34]，患者不能及时发现自己的病情，导致病情的加重。中医药对激素性股骨头坏死的防治虽然取得了一定的成绩，但目前各医家未达成统一的治疗方法，治疗效果更是参差不齐。随着精准医学的提出，细胞生物学、分子生物学和干细胞领域的不断深入，关于激素性股骨头坏死医学界相继提出了脂质代谢学说、骨质疏松学说、骨内高压学说、细胞凋亡学说、骨髓基质干细胞脂肪分化学说、基因多态性的影响、免疫复合物及动脉血管炎学说以及激素代谢的影响等[35-37]，如果将这些理论结合中医药进行大量研究观察，利用中医药辩证准确、治疗无痛苦、无损伤等的优势以及这些理论学说的支持，对于激素性股骨头坏死的防治将会有更进一步的突破进展。