腹股沟疝的手术治疗进展综述

李延祥 ，陈军

1.滨州医学院，山东烟台 264003；2.烟台芝罘医院，山东烟台 264000；3.滨州医学院烟台附属医院胃肠外科，山东烟台264100

流行病学调查显示，腹股沟疝的发生率在1%～5%，其中以斜疝为主，约为95%，直疝仅为5%[1]。腹股沟位于大腿、下腹部交界三角区，腹股沟疝俗称“疝气”，由于腹股沟部位缺失，使得腹腔脏器外突于体表形成疝，手术是治疗腹股沟疝的唯一手段[2]。疝修补术从传统修补、无张力修补，再到腹腔镜修补，经历了无数历程，手术方式在不断完善、变更。针对腹股沟疝的手术治疗发展，现作出如下综述。

1 腹股沟疝的手术历程

1887年，外国学者Bassini就腹横的筋膜、肌腱膜的作用做出解释，并一再强调重建腹股沟管后壁的重要性，Bassini修补术一直被沿用至今，亦是临床治疗腹股沟疝常用的修补术[3]。随着临床不断深入地研究腹股沟的解剖结构、生理功能及发病机制，外科手术也逐步更新、完善。手术治疗腹股沟疝的进展共分为3个阶段：阶段一为张力修补术，主要包括Bassini术、Mcvay术、Halsted术及Furguson术等，但是这类手术在修补腹股沟疝后存在极高的复发率，且术后并发症风险高。阶段二为低张力修补术，Shouldice术为代表术，是腹股沟疝手术史上一大突破，术后复发率低于10%。阶段三为无张力修补术，最早由美国学者Lichtenstein提出，采取无张力修补术能减少患者术后的并发症、复发率。随着微创外科技术的进步，腹股沟疝开始提倡微创治疗，腹腔镜修补术具微创、恢复快、并发症少等优势，被外科医生广泛应用。

2 腹股沟疝的手术治疗

2.1 张力修补术

张力修补术主要分为高张力修补术，如Bassini术、Mcvay术、Halsted术及Furguson术等，以及低张力修补术，如Shouldice术。高位结扎疝囊后提起精索是Bassini学者在1887年完成的第一例疝修补术，在精索后方将腹内下缘斜肌、联合肌缝合至腹股沟韧带，以稳固腹股沟后壁，临床亦称“Bassini修补术”，被誉为腹股沟疝经典术式[4]。Halsted术类似于Bassini术，腹外斜肌腱膜缝合在精索后方，促使精索下移至腹壁皮下层。Mcvay术则是将腹内下缘斜肌、联合肌从精索后方缝合至耻骨梳韧带，该术式适宜直疝、斜疝及复发疝。若治疗斜疝时，腹横筋膜未损伤，且腹股沟管后壁完整，可以将腹内下缘斜肌、联合肌从精索前方缝合至腹股沟韧带，这是Furguson术。高张力修补术的疗效确切，但仍存在不足之处。例如：使用邻近缺陷组织修复；强行拉拢缝合解剖位置异常的组织，张力极大，违背外科术原则；联合肌腱、腹股沟韧带是2种不同组织，二者缝合难以愈合；大量线结残留于术中，术后并发症几率高[5]。基于上述原因，所以疝修补术的复发几率大，约为20%，并发症多，占7%～12%。

1954年，学者Shouldice将修补术的重点集中于低张力修补腹横筋膜，该手术称为Shouldice疝修补术，是治疗腹股沟疝的“金标准”。该术式要求腹横筋膜、腹外斜肌腱膜、联合腱进行叠瓦式缝合，以加固修复后壁[6]。该术式的复发率＜1%，但仅适合腹横筋膜无损伤患者，且手术要求高。另外，有学者指出，腹横筋膜组织层的密度不一，质薄，透明性差，以它用作修补疝的材料可靠性低。Lichtenstein表示，上述手术均存在修补张力的缺陷，强行缝合不同组织，若张力太大，不仅造成患者局部不适，甚至可致肌腱韧带撕裂，引起复发。

2.2 无张力修补术

无张力修补术兴起于20世纪，这是一种利用生物合成材料修复腹股沟管后壁的新术式，目前包括平片式、疝环充填式、巨大补片3种术式。但是，巨大补片手术需广泛解剖，导致术中出血量大，创伤大，仅用于修补复发疝、复杂疝。1986年，学者Lichtenstein首次提倡无张力修补术，在腹股沟管后壁缝合Marlex片状补片，以保留解剖正常结构，即无张力缝合[7]。1989年，另有学者就Lichtenstein修补术做出改进，在内环口中填充圆锥形生物材料，锥形结构能使腹内压分散，防止局部形成高压，再使用人工网片修复腹股沟管后壁，该手术更符合人体解剖[8]。另外，人工生物材料的组织相容性良好，不易产生排异反应，以Bard补片较为多见，具抗感染作用，即便术后感染，补片亦无需取出，经对症处理即可愈合[9]。补片材质柔韧、坚固，能激活成纤维母细胞反应，增加腹横筋膜力度，以防复发。无张力修补术的优点包括手术适应范围广，适用于NyhusⅡ～Ⅳ型腹股沟疝治疗；创伤少、术时短、疼痛轻、复发率小、并发症少、恢复快[10]。但该手术只适合内口小于5cm腹股沟疝，否则填充伞状网片，即便张开，亦不能将内口边缘1～2cm腹横筋膜外覆盖，修补不可靠，这是因为内口边缘的腹横筋膜会萎缩，若缺损严重，建议使用平铺网片[11]。

2.3 腹腔镜修补术

腹腔镜疝修补术是微创术式，基于无张力修补术发展而来，可以同时检查并修补腹股沟双侧斜疝、股疝是该术式最大的优势[12]。单侧疝患者合并对侧亚疝的几率约为25%～50%，腹腔镜能及早检出，并在手术中一次性治愈；针对复发疝，腹腔镜术能避免伤及精索、神经，尤其适合双侧疝、复发疝治疗[13]。

腹腔镜疝修补术包括如下术式：①经腹腔膜植入前假体术(TAPP)。TAPP术在腹腔镜修补术中使用最为广泛，是基于开放式腹膜前植入Dacron织片修补术发展而来，手术经腹腔在腹腔镜下广泛游离腹股沟区前腹膜，以完全露出腹股沟管后壁的腹膜前间隙，再将适宜的矩形或蝶形补片植入间隙，以遮盖内环口、直疝三角区，最后固定补片[14-15]。陈丹等人[16]研究显示，TAPP术式治疗腹股沟疝的手术时间短，并发症少，且恢复快。由于在腹腔内剥离前腹膜，易造成腹膜创面，且有时假体无法充分覆盖，易形成腹内粘连。②完全腹膜外腹膜前植入假体术(TEP)。该手术修补原理与TAPP术一致，而区别在于腹膜外完全游离腹膜前间隙，能弥补TAPP术缺陷[17]。陈胜平等人[18]对TEP与TAPP手术治疗腹股沟疝的疗效进行研究比较，结果发现两种手术的疗效相当，但TEP手术时间长，费用更低。随着技术、经验的逐步完善，TEP手术的优势大于TAPP手术，但TEP手术操作更为复杂，建议先熟练掌握TAPP手术，再操作TEP手术。③腹腔内植入假体术(IPOM)。假体织片通过腹腔植入，以遮盖疝缺损，促进腹股沟管后壁稳固[19]。但是，该术式易造成腹内粘连，引起肠梗阻，故IPOM手术不属于腹腔镜疝修补的主要手术[20]。

相较于腹股沟疝的张力修补术、无张力修补术，腹腔镜修补术存在以下优势：①术后疼痛相对较轻，无需依靠镇痛药止痛。②术后机体康复快，通常手术次日即可下地活动，术后1周则能正常活动。③适宜治疗双侧疝、复发疝，针对双侧疝，腹腔镜术无需增加其他切口，明显缩短手术用时；针对复发疝，腹腔镜术对原瘢痕组织无需解剖，防止伤及腹股沟管结构[21]。④腹腔镜能较为全方位的观察腹股沟双侧区易发疝的部位，明确诊断、治疗腹腔内各种疝，尤其是针对隐性疝、复发疝[22]。⑤腹腔镜修补术在无张力环境下展开，能避免强力缝合，不会伤及腹股沟管的解剖结构，精索无需游离，降低手术创伤率[23]。⑤术后复发风险小。但是，腹腔镜修补术亦具自身的不足之处，例如：手术费用高，患者经济压力大；手术前需在腹腔内建立气腹。

3 展望

腹股沟疝手术经历了百年的发展，手术日趋成熟、完善，越来越符合人体的生理解剖特征。目前，在欧美等发达国家中，疝环充填式无张力修补术的使用率高达85%。1997年起，我国开始引进该术式，并推广在各大医院中，但是在条件欠缺的医院仍以Bassini修补术作为主要手术。随着经济的进步、科学的发展，我国各大医院开始展开腹腔镜疝修补术，该手术在全麻下操作，且操作技术要求高，费用昂贵，术后仍存在肠粘连、肠梗阻、阴囊气肿等并发症，术后复发率在1.5%～4%。因此，临床仍需进一步探究腹腔镜疝修补术，以改进手术操作、修补材料，以完善腹腔镜术，为患者提供优质的手术。