心脏诊断标志物在急诊胸痛患者中阳性结果的调查分析

袁晓阳，路岩

1.大连医科大学附属第一医院检验科，辽宁大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连 116011

心脏诊断标志物在急诊胸痛患者中阳性结果的调查分析

袁晓阳1，路岩2

1.大连医科大学附属第一医院检验科，辽宁大连 116011；2.大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连 116011

目的 了解大连心血管病诊疗中心成立2年来心脏诊断标志物在心脏急诊胸痛患者中的使用现状。从实验室诊断角度分析2013—2015年不同类型心脏病患者有无趋势变化，为临床合理筛选心脏诊断标志物提供参考依据。方法 收集2013年11月—2014年10月于大连医科大学附属第一医院共检测急诊患者6 849，2014年11月—2015年10月共检测急诊患者8 077例，所有急诊胸痛患者的超敏肌钙蛋白I（hs-TnI）、B型钠尿肽（BNP）、肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶-MB质量（CKMB）、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的阳性报告结果，评价2年来变化情况；并对常用的标志物TnI、BNP分别按性别、年龄、月份进行分类统计，应用SPSS 19.0统计学软件分析2年间阳性结果和临床应用的变化情况。结果 临床对于MYO、H-FABP 3个指标的应用呈下降趋势；统计的心肌损伤标志物TnI阳性有一定的季节变化趋势，冬春季节高发（100例左右），而夏季减低（60例左右）；并且性别差异有统计学意义，男性hs-TNI为（9.018±34.068）μg/L高于女性（P<0.01）；女性患者中年龄差异有统计学意义，年老患者hs-TNI（8.87±32.11）μg/L高发于年轻患者（P<0.01）；而心脏功能标志物BNP则在年龄和性别上差异无计学意义（P>0.05）。结论 为提高确诊率，对不明原因的急诊胸痛患者，建议综合心血管不良事件的发生在季节、性别、年龄上的规律，有针对性地筛查和合理选择心脏诊断标志物，以确保早期诊断，避免误诊、延诊、漏诊。

心脏诊断标志物；超敏肌钙蛋白I（hs-TnI）；B型脑钠肽（BNP）

心血管系统急性胸痛的主要危险病症有急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层和急性肺动脉栓塞，其中发病率最高的、也是心脏急诊医师最需要早期诊断和预防的当属急性心肌梗死（AMI）。在我国医院分科越来越细，专科水平越来越高的情况下，检验科也就是临床医学实验室，其检测的心脏诊断标志物（TnI、BNP、MYO、CKMB、HFABP）的报告结果更是对心脏急症的诊断起着非常重要的作用[1]。为了了解该院心脏急救中心成立2年来心脏诊断标志物在心脏急诊患者中的使用情况，该研究统计了2013年11月—2015年10月于中心就诊的14 926例急诊胸痛患者的5种心脏指标的实验室检测阳性资料，并对其分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 收集2013年11月—2015年10月于中心就诊的急诊患者的心脏诊断标志物（TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP）每月各指标的检测结果和实验室资料，其中，2013年11月—2014年10月共检测急诊患者6 849例，男3 477例，女3 372例，年龄17～97岁；2014年11月—2015年10月共检测急诊患者8 077例，男4 194例，女3 883例，年龄7～99岁。

1.1.2 病例选择 主诉胸痛、胸闷、气短、心前区不适2～8 h内首次就诊患者，心脏诊断标志物(TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP)检查中至少有 1项次阳性(该院阳性标准：hs-TnI＞0.1 μg/L，BNP＞100 pg/mL，MYO＞110 ng/mL，CKMB＞5.0 μg/L)的病例入选，2年共4 522例/次。

1.1.3 仪器与试剂 hs-TnI、BNP、MYO、CKMB结果均来自全自动化学发光分析仪CP机，采用化学发光法检测。HFABP试剂是胶体金法定性检测。所有的仪器都采用厂家原装配套的试剂、定标品及质控品，定期的室内质控均在控。

1.2 方法

1.2.1 方法来源 该科提供超5种心脏诊断标志物供临床使用。心脏中心的临床急诊医师根据患者主诉病情、症状、疼痛发作时间、患者的经济能力等选择性的检验。另根据该院所在地的气候特征，将四季划分为：春季3～5月，夏季6～8月，秋季9～11，冬季12～2月。

1.2.2 统计方法 依据中心极限定理，使用SPSS 19.0统计学软件对实验数据进行统计学分析。先将样本总体按性别和年龄分别分组，再将样本按性别分成不同年龄组，各组两两比较采用u检验；并计算2年来检验各心脏诊断标志物 (TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP)的阳性率构成比，绘制月份趋势散点图，以了解心脏急救患者有无季节变化趋势。

2 结果

2.1 自心脏中心建立

2年来，前来就诊检验的急诊患者临床资料大致分类报告，见表1。经临床急诊医师接诊后选择不同心脏诊断标志物的阳性率构成比见图1。表1显示，心脏急诊患者，2年间的就诊患者在增加，但病因没有太多变化，有着心脏各种疾病史占据很大比例。图 1则表明，2014年 11月—2015年10月间临床医师选择检验TNI、CKMB、BNP、H-FABP的结果阳性率比较2013年11月—2014年10月有所升高，而检验MYO的阳性率则大大降低。可能因为医师选择检验MYO的医嘱减少，或者说明胸痛患者的院前时间过长而影响MYO的阳性效能。

2.2 TNI、BNP阳性患者的年龄、性别比较

表1 2年间心脏急诊患者一般临床病因资料报告[n（%）]

由于hs-TNI是目前对心肌损伤具有很高的敏感性和特异性，已取代CK—MB成为诊断ACS的首选心肌损伤标志物；BNP则是目前最重要的心脏功能标志物[2]。2年来中心采纳中华医学会胸痛及检测专家组应用建议，临床上较多使用TNI和BNP来鉴别诊断，因此该研究统计了TNI和BNP阳性结果，以（±s）表示，总体男性、女性组和青年组、中年组、老年组比较见表2。2年来来我中心就诊的TnI阳性患者男性1 297例，女性708例；其中7～45岁144例、46～60岁476例、61～99岁1 385例；2年来的BNP阳性患者男性704例，女性670例；其中7～45岁48例、46～60岁165例、61～99岁1 161例；不同性别、不同年龄间的TNI和BNP阳性结果比较见表3和表4。TnI阳性患者中男青（7～45岁）126例、男中（46～60岁）373例、男老（61～99岁）798例；女青（7～45岁）18例、女中（46～60岁）103例、女老（61～99岁）587例；BNP阳性患者中男青（7～45岁）41例、男中（46-60岁）114例、男老（61～99岁）549例；女青（7～45岁）7例、女中（46～60岁）51例、女老（61～99岁）612例。男性发生AMI的几率要大于中年女性患者 （P＜0.01），而年老男女差异无统计学意义（P＞0.05）。而表4显示，BNP阳性的发生均没有性别和年龄区别（P＞0.05）。

图1 2年间急诊患者检测不同心脏标志物阳性率构成比

2.3 BNP、TNI阳性人数随月份的变化

图2显示，检验TNI阳性的人（次）数在每年的1～4月间是增多的，6～9月间下降，说明心肌损伤的患者在冬春季节人数增多，在夏季人数减少；TNI阳性率随月间变化趋势不明显，并且每月检验TNI的阳性率不高，仅在10%～25%之间，表明临床急诊医师，医嘱检验筛查TNI的意识足够，或者又从侧面说明，当前医疗环境下医患关系紧张，急诊医师不得已而为之，当然也不能排除检测TNI时间窗内偶有不高而发生AMI漏诊的情况。图3显示，检验BNP阳性的人（次）数2年来人数在增加，并且在每年6～9月间下降，表明发生左心衰患者在夏季人数减少；BNP阳性率随月间变化趋势同样不明显，而每月检验BNP的阳性率较高，在50%～70%之间，说明临床医师选择应用BNP对HF的准确诊断作用明显，当然也有心脏病史明确的原因。

表2 2年来TNI、BNP阳性患者的总的性别、年龄间的比较（±s）

表2 2年来TNI、BNP阳性患者的总的性别、年龄间的比较（±s）

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间分别比较均P＞0.05

性别/年龄hs-TNI（μg/L） BNP（pg/mL）男性女性P 7～45岁（Ⅰ组）46～60岁（Ⅱ组）61～99岁（Ⅲ组）9.018±34.068 6.396±31.264＜0.01 5.601±19.172 8.882±37.091 8.077±32.816 1 032.731±1 214.826 1 106.668±1 547.793＞0.05 1 271.993±1 106.236 1 153.571±1 302.325 1 048.539±1 408.882

图2 TNI阳性人（次）数随月份变化趋势图

表3 男女中TNI阳性患者不同年龄间的比较

表4 男女中BNP阳性患者不同年龄间的比较[（±s），pg/mL]

表4 男女中BNP阳性患者不同年龄间的比较[（±s），pg/mL]

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间分别比较均P＞0.05,a、b、c组间分别比较均P＞0.05

组别 BNP阳性 BNP阳性 PⅠ组Ⅱ组Ⅲ组1 300.229±1 085.716 1 071.11±1 065.127 990.05±1 200.048 a组b组c组1 110.646±1 297.846 1 174.046±1 284.896 1 101.008±1 571.948＞0.05＞0.05＞0.05

图3 BNP阳性人（次）数随月份趋势变化图

3 讨论

为响应2012年大连市政府启动快速提升医疗软实力建设项目的号召，大连医科大学附属第一医院在国内率先建立了集心脏急诊、门诊、住院一站式就诊流程，整合心脏检查、心脏内科、心脏重症、心脏介入、心脏外科为一体的多学科诊疗平台——大连心血管病诊疗中心暨大连医科大学心血管病医院，并于2013年11月4日全新开诊。中心以综合性三甲医院为依托，融心内科、心外科协同治疗于一体，患者随时到、随时都能得到专科团队快速、高效、周到的专业诊疗服务，可以大大缩短心血管病患者入院后的诊断和急救时间。中心成立2年来，不仅提高了心脏急症患者的抢救成功率，挽救了许多心血管病患者宝贵的生命，更为无数滨城百姓的心脏健康保驾护航。该研究强调加强急诊急救体系的建设，建立急性心脑血管病诊治规范和持续监控指标，旨在促进各级医院在建立心脑血管病的急救绿色通道时，将临床实验室纳入胸痛中心建设，提升各级医院心脑血管病的急诊急救能力。

据2014年 《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急诊最为关注的诊治对象。如何提高急诊医生心血管疾病诊断能力是当前急诊科面临的艰巨挑战。急诊就诊的胸痛患者中，急性心肌梗死（AMI）高居致命性胸痛病因首位。AMI主要是由于冠状动脉发生突然闭塞，以致血流中断，从而导致心肌供血不足造成的的心肌损害，临床诊断的主要依据为典型的胸痛症状、血清心肌标志物检查以及心电图[3]。但有些患者的临床症状不典型，心电图改变不明显，会影响急诊医师准确的做出早期预判，延误治疗，影响预后。有研究表明，心电图只能在冠脉血供下降30%～50%以上时才可出现缺血性ST-T段改变[4]。近年来国内外学者试图努力通过检测心肌标记物作出快速、准确的诊断，敏感性和特异性好的心脏诊断标志物可以随病程进展依次出现异常，为实现基于生物学标志物的个体化疾病分期与早期干预提供了可能。但是，在众多的心脏诊断标志物中，急诊胸痛医师应该如何合理应用和正确筛选[5]，既不需要大规模普查，浪费患者宝贵的时间和金钱，更不至于误诊、延诊、漏诊，还要提高检测的敏感性和特异性，我们认为，通过该中心2年来的实践，可以为此提供一些有益的借鉴和依据。

该研究中，肌酸激酶（creatinekinase，CK）的检测未列入该研究中，因为CK广泛存在于人体各组织中，肌肉、肾脏等损伤时都有较高表达，不是特异性心脏诊断标志物，只能作为辅助指标；况且是没有条件检测TnI或未能使用CK-MB质量法[6]时，才选用CK，因此不适用我实验室。Hs-TNI是目前公认的反映心肌损伤的“金指标”[7]，是诊断AMI和对ACS危险分层的首选心肌损伤标志物。CK-MB质量是经典的早期诊断心肌损伤的标志物，但由于其组织特异性低于TNI[8]，对疑似ACS的患者，我中心临床医师联合TNI检测，而可疑患者，常单独检测TNI。BNP是预测心脏功能的重要指标，尤其在心力衰竭发展或存在左室收缩功能受损时[9]，对于肺源性还是心源性的呼吸困难也有很好的鉴别意义。由以上结果可知，对于MYO、HFABP三个指标的应用呈下降趋势；统计的心肌损伤标志物TnI阳性有一定的季节变化趋势，冬春季节高发（100人次左右），而夏季减低（60人次左右）；并且有显著的性别差异，男性hs-TNI为（9.018±34.068）μg/L高于女性（P＜0.01）；年老患者hs-TNI（8.87±32.11）μg/L高发于年轻患者（P＜0.01），差异有统计学意义。这与吴广忠[10]在关于《心梗三项检测在急性非创伤性胸痛患者中的应用价值分析》一文中的研究结果相一致。因此，TNI和BNP的检测在心脏中心的急诊胸痛患者中得到了广泛应用。MYO虽然是对于症状发作6 h以内早期的心肌坏死标志物，在判断预后再梗的作用较大，但由于其也在骨骼肌中高浓度表达，因此对心脏急诊的判断特异性较差，这可能也是该中心2年来减少应用的主要原因之一，但值得推荐的是，MYO的阴性价值是可以直接排除AMI的发生。H—FABP是新型的心肌损伤标志物，且该检验科采用的是定性法检测，阳性率低，敏感性差，而且其应用暂未进入临床指南[11]，况且胸痛患者来院就诊大多已过H—FABP的最佳检测时间，这是该急诊医师使用少的主要原因。各种心脏诊断标志物，临床医师要把握检验的最佳时间窗、高峰期、回落期等，合理选择应用。同时相关文献指出[12-14]，无论是心肌损伤的早期标志物、确定标志物、心脏功能标志物还是D-二聚体等凝血功能指标，临床应用时都应避免单指标阳性确诊，应兼顾标志物动态监测与联合检查、临床表现综合评估，以及相关全面辅助检查，才能有的放矢、获得最佳诊断。

该研究显示，急性的心肌损伤具有一定的季节性分布规律，冬季和春季是高峰期，夏季是发病的低谷期；男性较女性更易发病；中青年男性比中青年女性更易好发心肌梗死，而老年女性受年龄影响比青年女性发病程度更加危险，这些与相关报道大致相同[15-17]，该文更是提供了理论依据和统计支持。每年的冬春季是心脑血管疾病的高发期，原因可能是突然下降的气温会造成血管收缩、血黏度增高，有研究证明，心脑血管疾病与炎症的发生有很大关联，提示冬春季节应格外关注心梗的发生。除上述季节差异外，该研究数据也进一步显示出缺血性心血管病发病率的性别差异。中青年男性好发ACS，可能是由于吸烟、酗酒、不良的生活习惯、不规律的睡眠节奏、压力大、激素水平等原因引起，应成为对该人群预防的重点；而老年女性发生不良的心血管事件的危险几率上升[18]，大致因为老年女性的激素水平改变，凝血、血脂等系统发生异常等，当然该研究也存在病例选择不细致、疾病未进一步明确以及预后状况等未尽事宜，有待于今后的研究。希望该研究能像天气预警那样，给心脏病急症患者提供属于自己的康复和不良预后的警报，也能帮助临床医生更好地跟踪筛查这类患者，减少心梗和心衰在康复过程中不良事件与意外的发生。总之，由于到中心就诊的急诊胸痛患者并不能自主诊断是否患有心脏方面的疾病，还有些患者发病隐秘，症状不明显，因此建议临床医师可以根据心脏疾病不同年龄段、不同性别、季节变化的发病规律，有目的性的筛查心脏诊断标志物，有利于心脏急诊医师针对性的采取措施，早期诊断，预防不良事件的发生。

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Investigation and Analysis of Emergency Detection of Cardiac Markers in Patients with Chest Pain

YUAN Xiao-yang1，LU Yan2
1.Department of Clinical Laboratorythe，the First Affiliated Hospital of Dalian，Liaoning Province Medical University，Dalian，Liaoning Proivnce,116011 China;2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Dalian，Liaoning Province Medical University，Dalian，Liaoning Province,116011 China

Objective To know the current situation of using cardiac markers in emergency patients with chest pain from establishing DaLian Cardiovascular Disease Consulting Centre.From the perspective of laboratory diagnosis,analyze the presence of trends in different types of patients with heart disease between 2013 and 2015，and provide a reference for clinician reasonably selecting cardiac markers.Methods From November 2013 to October 2014 to the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were detected in emergency patients 6 849 cases,November 2014 to October 2015 were detected in emergency patients with 8 077 people,all patients with chest pain sensitive troponin I(hs-TnI),B type natriuretic peptide (BNP),myoglobin (MYO),creatine kinase isoenzyme-MB (CKMB quality),heart type fatty acid binding protein (H-FABP)positive results,evaluation of changes in the past 2 years;and the commonly used markers TnI and BNP respectively according to gender,age,month classification statistics,analysis of the changes of the positive results of 2 years of clinical application and application of SPSS 19.0 software.Results The clinical application of MYO for H-FABP,three indicators showed a downward trend;statistics of myocardial injury markers TnI positive seasonal variation trend,the winter season high (about 100 people),and reduce the summer(about 60 people);and there are significant gender differences, male hs-TNI(9.018±34.068)higher than that of ug/L female (P＜0.01);female patients have significant age differences,old patients with hs-TNI(8.87±32.11)μg/L high incidence in young patients(P＜0.01);cardiac function and markers of BNP in age and sex had no significant difference(P＞0.05).Conclusion The incidence of adverse cardiovascular events,is in female less than men,and is more common in winter.Recommend for attaching importance to the law and reasonably selecting cardiac markers,so as to early diagnosis and treatment.

Cardiac markers;High sensitive cardiac troponin-I;Brain natriuretic peptide

R541.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.05

2016-03-10；

2016-04-10

袁晓阳（1980.3-），女，辽宁大连人，硕士，主管技师，主要从事心脏急诊的生化检验。