将美融合到乳房手术中——从美的破坏者到美的创造者

孝感市中心医院甲状腺乳腺外科 沈浩元

前 言

爱美是女性的天性，乳房是女性第二性征器官。从医十载，深深感受到在疾病面前，患者的无奈，面对无情的病魔，很多患者唯一的希望是能保住生命，此时，美对她们是奢侈的。

比如乳腺癌患者，要切除一侧乳房，留下一个残缺的身体、一道永恒的伤疤永恒的痛，虽然活着，但活在痛苦和自卑中。即使是乳房良性肿瘤患者，要在乳房上切一个或者多个刀口，特别是年轻女性，都是让人难以接受的。

就连作为医生的我，看到一个美丽的乳房上那一道道明显的伤疤，都感觉到内心的惭愧，作为医生，能不能将美融合到乳房手术中呢？能不能从美的破坏者变成美的创造者？我一直在思索！

隐蔽切口应用在乳房手术中

如何在手术中追求美观？个人选择从乳房良性肿瘤着手，为不能接受微创手术的乳房良性肿瘤患者，设计隐蔽切口。

隐蔽切口是指环乳晕切口和乳房下皱襞或外侧皱襞切口，这种切口恢复后不仔细看基本看不到手术疤痕。以往只对位于乳晕区或下皱襞、外侧皱襞附近的肿块采用隐蔽切口，但离乳晕及下皱襞、外侧皱襞较远的肿块或位于内象限、上象限的肿块则难以行隐蔽切口切除，对于这些部位的肿块往往采用肿块表明的切口，常形成较明显的疤痕，影响美观。

对此，我开始探索采用环乳晕切口切除离乳晕较远的肿块，采用游离皮瓣法经环乳晕切口沿皮下游离皮瓣至肿块表面，再切开肿块表面的腺体，行肿块完整切除。此方法的优点有：

1.采用的是环乳晕切口，术后美观效果极佳，术后6 个月复查的基本看不到手术疤痕；

2.因为是从皮下游离皮瓣到肿块表面，不损伤乳管，任何年龄段的女性均可采用；

3.对于多发肿块，可通过一个环乳晕切口切除，患者满意度极高。经过1 年多的实践，目前80%的乳房肿块患者均可采用隐蔽切口切除，术后恢复好，患者满意度高。

切除乳房外，新的选择

对于乳腺癌患者，并非一定要切除乳房。随着全身治疗的进步，目前乳腺癌的治疗理念从可耐受的最大治疗转变成有效的最小治疗。国内外的一系列临床研究，也证实了对于早期乳腺癌“保乳术+放疗”可达到与乳房切除术一样的生存率。实践是检验真理的唯一标准，临床实践中，对于可达到切缘阴性、可耐受乳房放疗的早期乳腺癌患者，均可接受保乳手术。

保乳手术面临的问题是因切除范围较大，往往带来乳房的变形，两侧乳房不对称，美观度欠佳。对此，我们采用组织移位法乳房整形术，该方法是根据肿块位置，术前个体化设计手术切口，术中将周围乳腺组织移位至肿瘤残腔，在填补乳房缺损的同时起到乳房、乳头上提的效果，美观度好，患者满意。对于双侧乳房较大且下垂的患者，可行双侧乳房缩乳提升术，在保证了肿瘤安全性及美观度的前提下，还有利于术后放疗。

对于肿块较大、病变广泛，无法达到切缘阴性或有放疗禁忌症的患者，往往不能行保乳手术，将不得不面临切除乳房的痛苦。但依然有弥补的措施，乳房重建手术就为她们带来了新的希望。

乳房重建的选择

乳房重建的选择有两步法或一步法进行假体重建、背阔肌重建、背阔肌联合假体重建、补片+假体重建、带蒂腹直肌皮瓣重建（TREM)或游离腹直肌皮瓣重建(DIEP)等等。

目前最常用的重建方法是两步法假体重建，先植入扩张器，充分扩张乳房后再取出扩张器置换假体。两步法具有以下优点：

1.避免直接放假体造成乳房皮瓣张力过大引起皮瓣坏死；

2.不需要联合补片或背阔肌；

3.扩张器位置不佳时可以在置换假体时调整位置；

4.对于需要放疗的患者，两步法比一步法更安全。

乳房大小对于重建方法的选择也有影响：

1.乳房较小的患者，可以选择用假体重建，不愿意选择假体重建的患者也可以选择背阔肌重建；

2.乳房中等大小的患者，单用假体或背阔肌将无法重建出一个与对侧对称的乳房，此时需要假体联合背阔肌或联合补片重建；

3.乳房更大的患者，则需采用带蒂腹直肌皮瓣重建（TREM)或游离腹直肌皮瓣重建(DIEP)；

4.曾经行乳房切除术，当时没有条件行乳房重建的患者，也可以行延期乳房重建。

各种重建方法的选择需综合考虑患者意愿、经济能力、乳房大小、背阔肌或腹直肌脂肪容量大小等因素，医生在尊重患者意愿的前提下帮助患者抉择，能保乳的患者首选保乳，毕竟重建手术创伤与风险均较保乳手术大。

医学的发展不仅仅是医疗技术的进步，也是人文关怀的进步。一位好医生，不仅仅要治病，更要治心。爱美之心人皆有之，“一刀切”的策略已经不能满足现代医学的要求，更不能满足患者的要求。因此，将美融入到乳房手术中，每一位医生都应该从美的破坏者变成美的创造者。