小而密低密度脂蛋白胆固醇与急性脑梗死的相关性

田田，刘峻峰，文芮，闵连秋

(1.锦州医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 锦州 121000；2.西丰县中等职业技术专业学校，辽宁 铁岭 112400；3.唐山市人民医院，河北 唐山 063000)

动脉粥样硬化所致不稳定斑块是缺血性卒中重要的危险因素[1]。血脂异常作为动脉粥样硬化这一血管炎症性病变的触发因子，其在动脉粥样硬化和心脑血管病的发生中作用显著[2]。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》一致认为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的升高是动脉粥样硬化发生的根本原因，并将其作为降低动脉粥样硬化和心脑血管病风险降脂治疗的靶指标[3]。但临床中大多数心脑血管病患者发病时血浆LDL-C水平并无异常，且接受降脂治疗并达标者亦有复发甚至死亡的风险。对此，越来越多的证据表明，LDL-C的小颗粒亚组即小而密低密度脂蛋白胆固醇(sd-LDL-C)的致动脉粥样硬化作用更加显著，其对心血管病的预测价值高于LDL-C[4]。同时，sd-LDL-C与脑血管病的相关问题也日益受到国内外研究者的关注，但因国内sd-LDL-C的检测尚未全面普及，有关sd-LDL-C与急性脑梗死之间关系的临床研究尚少。

本研究旨在探讨sd-LDL-C及其他相关指标与急性脑梗死的关系、以及sd-LDL-C与其他相关指之间的相关性，评估sd-LDL-C在急性脑梗死发生发展中的作用及其与梗死病灶大小之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

收集2018年11月至2019年12月在我院神经内科住院的发病48 h内的急性脑梗死患者为研究组；选择同期在我院体检中心的健康体检者为对照组，其年龄和性别与研究组相匹配。研究组根据病灶大小进一步分成两个亚组[6]：大病灶组(MRI和/或DWI提示新发病灶的最大直径>4 cm)和小病灶组(MRI和/或DWI提示新发病灶的最大直径≤4 cm)。

1.2 纳入标准

(1)所有研究组患者均在发病48 h内于我院经头部CT检查排除脑出血，经 MRI-DWI检查证实为脑梗死急性期，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版》[5]666-682；(2)对照组的纳入需经过问诊和辅助检查筛选排除患有肝肾功异常、高脂血症、心脑血管病、脑血管病家族史和其他动脉粥样硬化相关疾病者；(3)所有纳入者均未接受任何降脂治疗。

1.3 排除标准

(1)其他类型的脑血管病如短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形等；(2)心脏病如心房纤颤、先天性心脏病等；(3)资料不全者；(4)患有严重的全身性疾病如胶原病、内分泌和代谢性疾病(糖尿病除外)、炎症、肿瘤、肝脏或肾脏疾病者；(5)既往脑梗死病史；(6)近期服用降脂药或任何可能影响血脂药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料的收集 对所有的入选对象详细询问一般情况、生活方式、脑血管病危险因素、既往史及既往用药情况，记录年龄、性别、身高、体重、糖尿病及高血压病史，根据公式BMI = 体质量/身高2(kg/m2)，计算体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 一般生化指标 研究组患者均在入院当天22：00后禁食水，于次日清晨采取肘静脉血，对照组于体检当日采血，所有血标本统一送至我院检验科，指标正常值范围亦参考该实验室标准。准确记录检验结果血清sd-LDL-C、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、HCY等生化指标。根据公式[7][non-HDL-C = TC-HDL-C]计算非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)，并计算sd-LDL-C在LDL-C中所占的比值，即sd-LDL-C/LDL-C。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组间一般临床资料和实验室指标的比较

研究组入选患者136例，其中男性74例、女性62例，平均年龄为(65.40 ± 10.47)岁；对照组入选者136例，其中男性75例、女性61例，平均年龄为(63.60 ± 9.28)岁。两组在性别(χ2=0.015，P=0.903)和年龄(t=1.502，P=0.134)方面的比较均无显著性差异；研究组患者的TC、TG、LDL-C、sd-LDL-C、non-HDL-C、BMI值、HBP和DM的患病率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料和实验室指标的比较

2.2 研究组患者sd-LDL-C与脑梗死其它传统危险因素间的关系

将性别、HBP、DM与sd-LDL-C进行Spearman秩相关分析，年龄、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C、HCY和sd-LDL-C进行Pearson相关分析。结果发现：sd-LDL-C与TG、TC、LDL-C、non-HDL-C和sd-LDL-C/LDL-C呈正相关，r值分别为0.324、0.529、0.546、0.575、0.792，均具有统计学意义(P<0.05)，且相关性由弱及强，其中sd-LDL-C与sd-LDL-C/LDL-C的相关性最强，其次为non-HDL-C，与TG的相关性最弱，见表2、图1～5。

表2 sd-LDL-C与脑梗死其它传统危险因素之间的相关性

图1 TG与sd-LDL-C相关分析散点图

图2 TC与sd-LDL-C相关分析散点图

图3 LDL-C与sd-LDL-C相关分析散点图

图4 non-HDL-C与sd-LDL-C相关分析散点图

2.3 研究组患者危险因素的Logistic回归分析

2.3.1 研究组患者危险因素的单因素Logistic回归分析

将是否为脑梗死作为因变量，以年龄、性别、HBP、DM、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C、sd-LDL-C/LDL-C和HCY为自变量，进行单因素Logistic回归分析。结果显示与脑梗死相关的危险因素为HBP、DM、BMI、TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C和HCY(P<0.05)，见表3。

2.3.2 研究组患者危险因素的多因素Logistic回归分析

将是否为脑梗死作为因变量，以上述分析中具有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：脑梗死的独立危险因素是LDL-C(OR=1.956，P=0.041)、HCY(OR=2.696，P=0.000)、HBP(OR=3.760，P=0.001)和sd-LDL-C(OR=12.075，P=0.001)，其中sd-LDL-C每升高1 mmol/L，发生急性脑梗死的风险增加高达12倍，见表4。

表3 脑梗死危险因素的单因素Logistic回归分析

表4 脑梗死危险因素的多因素Logistic回归分析

2.4 研究组患者sd-LDL-C与梗死病灶大小的关系

与病灶小者相比，病灶大者血清sd-LDL-C水平明显升高，差异具有显著性(P<0.05)，见表5。以病灶的大小为因变量，sd-LDL-C为自变量进行二元Logistic回归分析，发现sd-LDL-C水平与病灶的大小独立相关(B=0.950；OR=2.587；P=0.011)，提示sd-LDL-C可能与脑梗死发生后病灶的大小有关。

表5 不同梗死灶组之间sd-LDL-C水平的比较

3 讨 论

脑梗死主要由动脉粥样硬化所致，而脂质代谢紊乱是触发动脉粥样硬化发生的关键，其中sd-LDL-C的致动脉粥样硬化能力居于各脂质成分之首，当出现脂代谢紊乱时，其在血清中的水平变化比其他血脂相关指标出现得更早[8]。其他相关指标具有半衰期长、易被氧化、颗粒小、穿透力及粘附性强等特点，被称为动脉硬化的定量风险标志物，其升高是动脉粥样硬化斑块形成与生长的关键[9]。sd-LDL-C被认为是比LDL-C更好的预测心血管病的生物标志物[1]332-334，甚至是健康人群发生冠心病的危险标记物。sd-LDL-C是高危冠心病患者未来心血管事件(包括卒中)残余风险的最有效预测因子。近年来，sd-LDL-C在脑梗死事件发生发展中的重要作用逐渐受到国内外学者的重视。本研究发现，LDL-C、HCY、HBP和sd-LDL-C是急性脑梗死的独立危险因素，其中sd-LDL-C每升高1 mmol/L，发生急性脑梗死的风险增加高达12倍，提示sd-LDL-C与包括其他血脂指标(TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C)在内的危险因素相比对急性脑梗死的评估价值更高，在该疾病的危险因素当中占据更重要的地位。

有研究显示急性脑梗死患者血清sd-LDL-C水平明显高于非急性脑梗死患者，且随神经功能损伤程度加重及梗死面积增加而升高[10]。但目前有关sd-LDL-C与急性脑梗死患者病灶之间关系的研究却鲜有报道。本研究根据影像学新发病灶最大直径是否大于4 cm进一步将研究组患者分为两个亚组[6]851-854，以病灶的大小为因变量、sd-LDL-C为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示sd-LDL-C水平的升高是急性脑梗死患者梗死病灶较大的独立危险因素(OR=2.587；P=0.011)。

脑梗死事件发生后颅内侧枝循环较差者的梗死病灶面积较大，其脑组织缺血、缺氧程度较重，并发症相对较多，加之其病灶以及水肿的占位可使颅内压升高，继而压迫周围脑组织并影响其相应代表区域的脑功能，严重时会使脑中线结构移位甚至发生脑疝而死亡[11]；此外，病灶较大者发生自发性出血性转化的概率也相对较高，进一步影响了患者的预后[12]。因此，本研究推测sd-LDL-C可能通过影响急性脑梗死发生后病灶的大小进一步影响梗死事件发生的严重程度和梗死后的生存质量。

sd-LDL-C还可能受其它包括血脂、遗传、性别、年龄等因素的影响[13]，且不同地区人群的sd-LDL-C水平亦有差异[14-15]。本研究发现，sd-LDL-C水平与血脂水平(TG、TC、LDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C)呈显著正相关，其中sd-LDL-C/LDL-C与sd-LDL-C的相关性最强，提示sd-LDL-C水平与其他传统血脂指标的变化有关。这与既往研究略有不同，原因可能是本次研究纳入的病例数量及病例选择不同且存在地区差异有关。

综上所述，sd-LDL-C水平的升高是急性脑梗死发病的独立危险因素，与梗死事件发生后的病灶大小有关，可能是评价急性脑梗死发生发展更加全面、简易的血脂指标。