锦州地区老年吸入性肺炎病原菌特点及相关因素分析

李阳，姚婷，潘殿柱

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

肺炎的定义指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是一种影响肺实质的急性呼吸道感染性疾病。尽管给予积极抗感染治疗，肺炎仍然是世界各地的主要死亡原因。在老年人群中，肺炎的影响大于其他年龄组。老年肺炎患者增加发病率和死亡率的机制尚未完全清楚。根据联合国世界人口展望的数据，世界人口已达到76亿，60岁及以上人口占总人口的13%，达9.62亿。其中老年人肺炎的发病率是年轻人的4倍，住院率及死亡率也在逐年增高[1]。老年患者由于群体特殊性，机体免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心脑血管及肺部等基础疾病，致使误吸发生风险增加，导致吸入性肺炎[2]。由于老年吸入性肺炎的发生率及死亡率极高，因此，我们需要明确老年吸入性肺炎发生的高危因素、掌握老年吸入性肺炎常见感染病原菌及耐药情况，采取个体化预防和针对性治疗，提高老年患者生存质量。本研究主要分析了老年吸入性肺炎发生的常见危险因素、感染病原菌及耐药情况，对预防及治疗老年吸入性肺炎提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院呼吸科2017年1月至2020年12月诊治的老年肺炎患者246例，根据临床症状、体征及影像学表现，分为吸入性肺炎组(115例)与非吸入性肺炎组(131例)。老年肺炎诊断标准：(1)年龄≥65岁；(2)符合中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》中CAP诊断标准[3]。老年吸入性肺炎诊断标准：(1)符合老年肺炎诊断标准；(2)存在吸入危险因素(如意识改变、食物反流或存在空腔疾病等)[4]；(3)胸部影像学表现符合吸入性肺炎典型影像改变[5]。排除标准：(1)于我院就诊前已于其他医院行抗感染药物治疗；(2)合并肺结核、肺部恶性肿瘤、免疫缺陷及其他严重疾病。

1.2 方法

患者入院后首先留取痰液标本，意识障碍、无咳痰能力患者，由护士行床旁吸痰留取痰液标本，并及时送检我院检验科，由检验科医师进行痰培养操作及药敏试验。所有操作均符合《全国临床检验操作规程》。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件，正态分布计量数据假设检验采用t检验，计数资料采用卡方检验；相关危险因素分析采用单因素分析和多元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年吸入性肺炎病原菌分布、构成比及耐药性分析

2.1.1 对246例老年吸入性肺炎患者进行分析研究

其中老年吸入性肺炎患者共115例，发生率为48.7 %。115例吸入性肺炎患者中，有35例痰液中检出病原菌(30.4%)，共38株，其中革兰氏阴性菌35株(90.4%)，分别为肺炎克雷伯菌(34.3%)、鲍曼不动杆菌(21.9%)、铜绿假单胞菌(8.6%)及大肠埃希菌(5.7%)等；革兰氏阳性菌3株(7.9%)，均为金黄色葡萄球菌，见表1。

表1 老年吸入性肺炎患者病原菌分布及构成比

2.1.2 对检出革兰氏阴性菌进行耐药性分析

(1)肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)及头孢噻肟的耐药率较低(16.70%、8.30%、25.00%)，对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林及氨曲南的耐药率较高(91.70%、91.70%、83.30%)；(2)鲍曼不动杆菌对替加环素、氨曲南的耐药率相对较低(42.90%、42.90%)，对青霉素类、头孢类药物的耐药率较高；(3)铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率相对较低(33.30%、33.30%、33.30%)，对头孢曲松、头孢吡肟、左旋氧氟沙星耐药率较高；(4)大肠埃希菌2株均为广泛耐药菌，对美罗培南、亚胺培南及青霉素、头孢类药物均耐药，氨曲南及左旋氧氟沙星部分有效；(5)其他病原菌，如嗜麦芽假单胞菌，仅对左氧氟沙星及磺胺类药物敏感；产气肠杆菌对美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，对三代头孢及青霉素类药物均耐药，见表2。

2.1.3 对检出革兰氏阳性菌进行耐药性分析

革兰氏阳性菌中，普通金黄色葡萄球菌共2例，对苯唑西林、头孢西丁、利奈唑胺、万古霉素及利福平均敏感，耐药率为0%，；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1例，对利奈唑胺、万古霉素均敏感，耐药率为0%，对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢西丁、红霉素、克林霉素等均耐药，耐药率为100%。

2.2 对老年吸入性肺炎可能相关因素进行分析

单因素分析结果显示两组间意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱、长期卧床、低白蛋白血症、留置胃管、脑卒中、冠心病、高血压存在显著差异(P<0.05)，见表3。

2.3 对老年吸入性肺炎相关因素行多元Logistic回归分析

结果显示长期卧床、低白蛋白血症、留置胃管均是吸入性肺炎的危险因素(P<0.05)，见表4。

表2 5种主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

表3 老年吸入性肺炎发病相关因素分析[n(%)]

表4 老年吸入性肺炎发病相关因素的Logistic回归分析

3 讨 论

吸入性肺炎是指由误吸(如食物、药物等)及口咽分泌物吸入到下呼吸道所引起的肺部感染性疾病，其发病率约占老年社区获得性肺炎的71%。是严重危及老年健康的疾病之一[2-3]628-632,253-279。老年患者由于机体免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心脑血管及肺部等基础疾病，致使误吸风险增加，进而更容易导致吸入性肺炎的发生。而老年吸入性肺炎常与老年肺炎有所不同，其发病隐匿，症状不典型，容易导致临床误诊及漏诊，且其感染病原菌复杂，容易产生耐药菌，若诊治不及时及抗生素应用不当，会严重危害老年人健康[6-7]。因此，明确老年吸入性肺炎高危因素及感染病原菌分布及耐药情况，对降低老年吸入性肺炎发生率及提高治愈率具有非常重要的意义。

3.1 老年吸入性肺炎感染病原菌及耐药情况

本研究对发生吸入性肺炎的115例老年患者进行了病原菌分布及病原菌耐药情况分析，共有35例患者痰液中检出病原菌，阳性率为30.4%，研究结果显示吸入性肺炎可由多种致病菌混合感染，其主要致病菌为革兰氏阴性菌，包括肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。对检出致病菌进行药敏试验并对耐药情况进行分析总结，绝大部分革兰氏阴性菌对替加环素、碳青霉烯类(包括美罗培南、亚胺培南等)及哌拉西林/他唑巴坦敏感，对头孢吡肟、氨曲南及左旋氧氟沙星呈中度敏感，对哌拉西林、三代头孢耐药率较高；少见革兰氏阴性菌，如嗜麦芽假单胞菌，仅对左氧氟沙星及磺胺类药物敏感，产气肠杆菌对美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，对三代头孢及青霉素耐药，阴沟肠杆菌仅对替加环素、美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，对头孢及青霉素类药物耐药。在检出的革兰氏阳性菌中，普通金黄色葡萄球菌共2例，对苯唑西林、头孢西丁、利奈唑胺、万古霉素及利福平均敏感，耐药率为0%，对青霉素耐药率较高；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 共1例，对利奈唑胺、万古霉素均敏感，耐药率为0%，对青霉素、苯唑西林、头孢唑林、头孢西丁、红霉素、克林霉素等均耐药，耐药率为100%。总体而言，对于老年吸入性肺炎病原菌培养，以革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌占优势，部分患者可由两种及多种致病菌共同感染，在感染的致病菌中，厌氧菌较少，这可能与样本收集、厌氧培养技术的使用或之前使用抗生素等因素相关。迄今为止，对于比较治疗吸入性肺炎常用的不同抗生素的大型双盲随机对照试验还比较缺乏。大多数前瞻性研究中，均使用广谱抗生素覆盖革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌，有时也同时覆盖厌氧菌[8]，缺乏针对性治疗的比较。考虑到人口的快速老龄化和老年吸入性肺炎的高发病率和死亡率，本研究对老年吸入性肺炎的病原菌及病原菌耐药情况进行分析，为临床抗感染治疗提供依据。

3.2 对老年吸入性肺炎发病相关因素进行分析并比较两组间差异

本研究分析结果显示，两组间意识状态、吞咽困难、咳嗽反射减弱、长期卧床、低白蛋白血症、留置胃管、脑卒中、冠心病、高血压等因素存在显著差异。且长期卧床、低白蛋白血症、留置胃管均是老年吸入性肺炎的危险因素。这与高云、张怡等研究结果相一致[9-10]。有研究表明意识状态改变(如意识模糊、昏迷等)、长期卧床是老年人发生吸入性肺炎的重要危险因素，特别是患有脑血管疾病的患者。吞咽困难及咳嗽反射异常也是老年吸入性肺炎的主要因素[2,11]628-632。留置胃管被认为是老年人不能正常经口进食的主要治疗方法之一，可以预防吸入性肺炎的发生，但本研究结果显示留置胃管是吸入性肺炎发生危险因素之一，置入胃管降低了防止胃食管反流的功能，同时也会使人们不同程度忽视口腔卫生的管理，造成食物反流及口腔定植菌误吸，导致吸入性肺炎的发生[12]。留置胃管对于预防老年人发生吸入性肺炎的获益性尚待进一步证实。本研究分析了老年人吸入性肺炎的危险因素，为老年吸入性肺炎的预防提供对策。首先，保持良好的口腔卫生是预防老年吸入性肺炎的重要措施之一。多项研究显示，刷牙、清洁假牙和口腔保健是减少老年吸入性肺炎的最佳干预措施。对于存在意识障碍、吞咽困难，需要进行鼻饲饮食的患者，通常要将床头抬高30°，缓慢及少量喂食，可以有效减少误吸风险[4,8]1161-1162,1165,126-129。即使目前没有预防老年吸入性肺炎的健全的技术，但我们可以根据目前我们现有的知识为每位患者提供个体化的预防措施，减少老年吸入性肺炎的发生率。